ISIS nasl maj07.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

130STROKOVNA SREČANJAtj. 170 milijonov ljudi, je kronično okuženegaz VHC. Zbolevnost se giblje med 0,1 in 5odstotki. Ocenjujejo, da je okoli 5 milijonovkroničnih nosilcev VHC v zahodni Evropi,nekaj manj v ZDA. V industrijskih deželah jeVHC povzročitelj 20 odstotkov vseh akutnihhepatitisov, 70 odstotkov kroničnih hepatitisov,40 odstotkov jetrnih ciroz, 60 odstotkov HCCin 30 odstotkov vseh presaditev jeter. Incidenconovih simptomatskih okužb ocenjujejo na 1do 3 primere na milijon prebivalcev na leto.Razlogi za zmanjšanje prenosov so doslednotestiranje krvodajalcev in ustreznejši zaščitniukrepi v zdravstvu. Glavni načini prenosa soparenteralni pri i.v. narkomanih, v nekaterihdeželah pa je število okužb tudi pri narkomanihv upadu zaradi boljše dostopnostineoporečnih igel.V Franciji je prevalenca anti VHC pozitivnihoseb od 1,1 do 1,2 odstotka. Od teh je 80odstotkov viremičnih, okoli pol milijona imakronično okužbo z VHC (prevalenca okužbez VHC je najvišja pri i.v. narkomanih, tj. 60-odstotna, sledijo zaporniki 20 odstotkov in 20odstotkov HIV pozitivne osebe).Bolezenski potekNapredovanje jetrne fibroze je merilo za napovedizida in način zdravljenja. Fibrogenezaje zapleten in napredujoč proces, ki je povezanz nekro-inflamatornim procesom in aktivacijozvezdastih celic. To lahko ugotovimo le z jetrnobiopsijo: fibroza se razvije hitreje pri starejšihmoških in alkoholikih. Virusno breme in virusnigenotip nista odločilna za napredovanjebolezni. Napredovanje je hitrejše pri imunskooslabelih osebah. Vse večji pomen pripisujejotudi jetrni steatozi, debelosti in odpornosti nainzulin. Zvišan jetrni encim ALT v serumu jepovezan z napredovanjem jetrne fibroze. Prinormalnem ALT je napredovanje jetrne fibrozeredko. Serumski označevalci jetrne fibroze šeniso dovolj zanesljivi, prav tako ne elastografija,s katero skušajo neinvazivno ugotoviti jetrnotrdoto in elastičnost s pomočjo “fibroskena”.Merilo za napredovanje fibroze so izključnoponovne jetrne biopsije vsake tri do pet let.ZdravljenjeKombinacija pegilirani interferon alfa inribavirin je trenutno referenčna. Trajni virusniodgovor, ki ga ocenjujemo kot odsotnost VHCRNA v krvi pol leta po končanem zdravljenju(SVR), raziskave kažejo pri 50 do 60 odstotkihbolnikov. Nekatere raziskave kažejo, da tudipri tistih, ki se na zdravljenje odzovejo, RNAVHC v jetrih ne najdejo še vsaj nekaj let. Prigenotipu 2 in 3 je uspešnost zdravljenja okoli90-odstotna, pri genotipu 1 pa okoli 50-odstotna.Celo pri bolnikih z napredovalo jetrnofibrozo s prehodom v jetrno cirozo je lahkouspešnost do 50-odstotna. Zaradi stranskihučinkov zdravljenja (anemije, levkopenije) jepri nekaterih bolnikih potrebna tudi uporabaeritropoetina in filgrastima. Bolnike z genotipom2 in 3 ter manjšim virusnim bremenom(tj. manj kot 400.000 IU/ml) lahko zdravimole tri do štiri mesece, vse druge običajno do 12mesecev oziroma pri genotipu 1 in počasnemvirusnem odgovoru do leto in pol. V načrtuso novi algoritmi zdravljenja.Pri ponovnem zdravljenju bolnikov, prikaterih dosedanje zdravljenje ni imelo učinka,in tistih, pri katerih bolezen izbruhne ponovno,je potrebno upoštevati genotip VHC in prisotnostoziroma odsotnost jetrne ciroze. Necirotičnibolniki z genotipom 2 in 3 se uspešnoodzovejo na zdravljenje v 30 do 40 odstotkih.Pri bolnikih z genotipom 1 in prisotnostjociroze je zdravljenje povsem neuspešno.Pri bolnikih, ki ponovno zbolijo, je možnostozdravitve do 50-odstotna.Pri bolnikih s steatozo, inzulinsko odpornostjoin pri osebah, ki dnevno uživajo večkot 20 g alkohola, ugotavljajo slabše rezultatezdravljenja. To velja tudi za bolnike s HIV inpridruženo VHC-okužbo, kjer je SVR zaradimedsebojnih vplivov zdravil in njihovih stranskihučinkov od 20- do 45-odstotna. Podobniso tudi rezultati kombiniranega zdravljenjaponavljajoče se VHC-okužbe po presaditvijeter. Priporočajo zaščitno zdravljenje takojpo presaditvi.PričakovanjaPribližno polovica bolnikov z VHC se nazdravljenje ne odzove oziroma pride pri njihdo ponovnega izbruha bolezni ali pa gre zastranske učinke zdravljenja oziroma slabšeprenašanje zdravila. Tako še vedno iščejoboljše načine zdravljenja: novi tipi interferona(albuferon in druge oblike interferona, pridobljenez genskim inženiringom) in receptorskiagonisti (CPG); viramidin kot ribavirinskianalog kaže manjšo pojavnost anemij. Potrebneso tudi raziskave z uporabo odmerkov zdravil,ki jih prilagodimo bolnikovi teži.V proučevanju so cepiva ter specifičniencimski zaviralci VHC (VX – 950, SCH503034, BILN – 2061). Nekateri encimi VHC(NS 2–3, NS 3–4 A, proteaze, NS 3 helikazein NS 5B RdRp), ki so nujno potrebni prirazmnoževanju virusa, so lahko potencialnetarče novih zdravil.Ker ni modelov za kulture celic za razmnoževanjeVHC oziroma živalskega modela,ni dosti možnosti za testiranja novih protivirusnihmolekul.Glavni problem torej danes predstavljajoomejeno število učinkovitih zdravil in stranskiučinki le-teh. Odpornost na zdravila zaenkratše ne pomeni večjega problema.Zaključek Okužbe z VHB in VHC so glavni javnozdravstveniproblem po svetu. Danes boljšerazumevanje epidemiologije in naravnegapoteka okužb z VHB in VHC omogoča tudizgodnejšo diagnozo. Pri okoli 50 odstotkihbolnikov s kroničnim hepatitisom B lahkonadzorujemo razmnoževanje virusa, pri okoli50 odstotkih kroničnih bolnikov s kroničnimhepatitisom C pa virus z zdravili odstranimo.Z novimi zdravili načrtujemo učinkovitejšezdravljenje večine bolnikov, okuženih z VHBin VHC, predvsem z namenom, da bi zmanjšaliskupno virusno breme oziroma rezervoarvirusov.ISIS maj 2007