ISIS nasl maj07.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

134STROKOVNA SREČANJAKirurška obravnava raka dojkeVdeželi in mestu, kjer se je rodilakirurgija kot znanost, ko se jeleta 1740 društvo kirurgovodcepilo od društva brivcev,še danes organizirajo odličnetečaje za številne kirurške specialnosti. Mednarodnikirurški tečaj o raku dojke je potekal naRoyal College of Surgeons of England, London,od 5. do 8. marca 2007. V Angliji specializantne more pristopiti k specialističnemu izpitu,mlad specialist pa pravzaprav ne začeti samostojnegadela, če prej ne opravi obsežnega tečajas področja, s katerim se bo srečeval. Ker se privsakdanjem delu splošni kirurgi v Slovenj Gradcusrečujemo tudi z rakom dojke in svoje deloopravljamo v skladu s sprejetimi smernicami, jedodatno izobraževanje nujno. Zato velja zahvalana tem mestu najprej kirurški ekipi Onkološkegainštituta za nesebično pomoč pri izobraževanjupred enim letom ob uvajanju tehnike varovalnebezgavke v vsakdanjo prakso ter za sprotnomultidisciplinarno sodelovanje.Letošnjega tečaja, po vrsti enajstega, se jeudeležilo 33 udeležencev več kot 10 različnihnarodnosti. Po uvodnih besedah je sledilo spoznavanjebritanskega sistema preventive – presejanja,ki je v veljavi skoraj 20 let. Na tri leta namamografijo povabijo vse v državi prijavljeneter v zdravstvenem sistemu registrirane ženskemed 50. in 65. letom starosti. Sistem presejanjaje dokazano učinkovit, odzivnost je okrog 80-odstotna. Poleg vpliva adjuvantne terapije jeravno zgodnje odkrivanje v presejalnih centrihglavni razlog za zmanjšanje umrljivosti (za osemodstotkov) zaradi raka dojke po letu 1991 kljubvedno večji incidenci. Na račun zgodnjega odkrivanjase v več kot 50 kirurških centrih ponašajotudi z 72-odstotnim deležem ohranjajočekirurgije ob 28 odstotkih mastektomij. Slednjimv 10 odstotkih takoj rekonstruirajo dojko, sicervečinoma kasneje. Obsevanih je 54 odstotkovvseh bolnic. Odstotek vseh lokalnih recidivovznaša 2,9 odstotka.V diagnostiki smo poleg ponavljanja znanihresnic in odčitavanja zanimivih mamogramovin UZ-izvidov spoznavali vlogo magnetneresonance. Pri raku dojke je to zelo občutljivametoda, a manj specifična. Uveljavila se je tudiv presejanju mladih bolnic z znano genetskoobremenjenostjo.V invazivni diagnostiki tankoigelna biopsijavse bolj izgublja svoj pomen in napovedujejo,da jo bo debeloigelna prej ali slej popolnomaizpodrinila. Verjetno bo tankoigelna biopsijaJurij GorjancPo predavanjih sledi razprava o zanimivih primerih.ostala aktualna pri ugotavljanju recidivov terugotavljanju prizadetosti pazdušnih bezgavk(UZ-vodena punkcija). Sledila so predavanja okirurškem in adjuvantnem zdravljenju, podprtas podlago največjih študij, opravljenih v zadnjihletih, ter tudi tistih, ki so v teku. Pomembnost“z dokazi podprte medicine” (evidence-basedmedicine) pri vseh postopkih zdravljenja je bilardeča nit tečaja.Tečajniki smo najbolj uživali ob predstavitvahprimerov bolnic ter možnosti sodelovanjav diagnostičnem in/ali terapevtskem postopku.Takemu delu je bilo namenjeno največ časa, vmultidisciplinarnem “predsedstvu” pa so namtežje primere pomagali reševati posameznispecialisti. Kirurgi smo se nekoliko težje znašlipri načrtovanju hormonske in kemoterapije alicelo genskem svetovanju, pa vendar smo dobilisplošen vtis, kaj je potrebno, kaj smiselno.Kljub jasnemu upoštevanju smernic se dopuščaindividualno prilagajanje zdravljenja glede naštevilne dejavnike.Kirurgija varovalne bezgavke je kljub dolgoletnemubritanskemu vztrajanju pri vzorčenjubezgavk prvega reda (“sampling”) danes splošnouveljavljen standard tudi tam. Zato je bil velikdel tečaja namenjen tej temi - možnosti ohranjajočekirurgije tako glede dojke kot pazduhe.V posameznih centrih so po milanskem zgleduže začeli z neposrednim intraoperativnim obsevanjempodročja po lokalni eksciziji tumorja.Te in še nekatere novosti nam je predstavil prof.Robert Mansell, ki je glede kirurgije dojke tudimednarodna avtoriteta. V bližnji prihodnostise obeta pohod predvsem še bolj ohranjajočekirurgije, tudi s pomočjo neoadjuvantne terapijeza večino bolnic. Potrebi po večdnevnem čakanjuizvida debeloigelne biopsije tumorja ali natančnegapreverjanja prizadetosti varovalne bezgavkenaj bi se bilo kmalu mogoče izogniti s pomočjopostopka polimerazne verižne reakcije (PCR),ki zasledi prisotnost tumorskih celic v vzorcu vnekaj minutah neposredno po punkciji ali celointraoperativno poda oceno varnostnih robovekscizije in prizadetosti varovalne bezgavke tertako delno nadomesti delo patologa. Glede malobolj oddaljene prihodnosti (več kot 10 let) pakirurgom v zdravljenju raka dojke ni napovedovalsvetle prihodnosti. Veliko naj bi namreč obetalaminimalno invazivna metoda mikrovalovne (neradiofrekvenčne) ablacije tumorja preko igelnesonde, čeprav so postopki še v poizkusni fazi.Sledila so predavanja in pogovori o rekonstruktivnihrešitvah po operacijah dojke, konajvečkrat sodelujeta splošni kirurg in kirurgplastik. Nekaj smo izvedeli še o pravno-medicinskihvidikih odškodninskih tožb, pri čemer namje pravnik ugledne odvetniške pisarne predstavilnajodmevnejše primere tožb s področja zdravljenjaraka dojke v Angliji v zadnjih letih. Področje,ki nam je v Sloveniji še relativno neznano.Ob koncu smo udeleženci opravljali še pisniizpit – preverjanje znanja, pri čemer so bilaizpitna vprašanja vzeta iz kataloga vprašanj zaspecialistični izpit za “breast surgeon” - kirurgza dojko, ki postaja v Angliji vse bolj aktualnaspecialnost. Čeprav nas je bila večina prisotnihspecialistov splošne kirurgije, se sploh nismoslabo odrezali.Tečaj zelo priporočam vsem, ki se ukvarjajo zzdravljenjem raka dojke. Bralec lahko več o njihizve na W: www.rcseng.ac.uk/raven/courses ISIS maj 2007