ISIS nasl maj07.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

55OBLETNICEtromb ves čas trombolize, saj je danes v svetu dobro poznana ugotovitevAleksandrova in sodelavcev iz ZDA, da je uspešnost rekanalizacijeokludirane možganske arterije bistveno večja pri sonotrombolizi. Včasihsmo lahko priča celo dramatičnega izboljšanja klinične slike. Naše deloje bilo deležno pohval vseh sogovornikov, zlasti prof. dr. Aaslida.Ustanoviteljica in vodja ugledne ultrazvočne šole v Zagrebu prof. dr. VidaDemarin je ponosna na razvoj šole in njen ugled.Zelo pomembna je ocena možganske kolateralne cirkulacije v primerumožganskožilnih bolezni. S TCD-metodo lahko ugotovimo funkcionalnouspešnost kolateralnih poti v primeru hemodinamsko pomembnihstenoz ali okluzij precerebralnih in cerebralnih arterij.Zgodnje odkrivanje spazma možganskih arterij pri spontani subarahnoidnikrvavitvi (SAH) brez invazivne angiografije, ki je še dodatnidejavnik tveganja za vazospazem, omogoča neinvazivna TCD-preiskava.O vazospazmu govorimo, če poraste MFV v MCA na 100 cm/sek. Dosedanjeizkušnje kažejo prognostično pomemben prag porasta MFVvrednosti v MCA: če je MFV 120 cm/sek., govorimo o kritičnem pragu,pri hitrosti MFV 140 ali več cm/sek. pa o zelo kritičnem pragu. Pritakšnih hitrostih MFV v MCA pride navadno do posledične ishemičnemožganske kapi, ki jo je moč z ustrezno terapijo v zgodnjem obdobju,ko je spazem še reverzibilen, preprečiti. Stran, na kateri so močnejeizražene višje hitrosti pretoka v MCA, je navadno stran, na kateri jerupturirana anevrizma.S TCD-preiskavo lahko odkrijemo arterije, ki v celoti ali delno hranijoarterijo-vensko (AV) malformacijo. Ugotavljamo nepravilnost krvnegapretoka: povečana MFV, zmanjšana pulzativnost, zmanjšan odgovorna stimulacijo s CO 2. To je izvedljivo samo tedaj, če je malformacijavečja od 2 cm 3 . Zelo je pomembno, da ugotovimo, katera od bazalniharterij je vključena v angiom in v kakšnem obsegu. Vene, ki drenirajoangiom, kažejo značilni pulzirajoči tok, ki je najmočneje izražen vbližini angioma.S testiranjem možganskožilne rezerve s TCD-sonografijo ocenjujemodelovanje možganske avtoregulacije.Spekter pretoka v bazalnih možganskih arterijah kaže posrednotudi na stopnjo zvišanega intrakranialnega pritiska pri različnih ekspanzivnihintrakranialnih procesih. V zadnjem času je spremljanjemožganskih pretokov s TCD-jem tudi pomožna metoda za potrditevmožganske smrti.Velik del pogovora je bil namenjen medoperativnemu kontinuiranemuspremljanju (monitoriranju) krvnega pretoka v bazalnih možganskiharterijah, zlasti v MCA, pri karotidni trombendarterektomiji (TEA) inoperacijah srca z aorto-koronarnimi obvodi z uporabo zunajtelesnegakrvnega obtoka in brez njega (on-pump ter off-pump metodi). VSloveniji smo pred več kot 10 leti v mariborski bolnišnici prvi pričeliz intraoperativnim monitoriranjem pretoka v MCA pri TEA, zadnjaštiri leta pa tudi pri operacijah na odprtem srcu. Za svoje delo smo bilideležni pohvale uglednih gostov in tudi zagrebške ultrazvočne šole, kijo je doc. dr. Tanja Rundek ocenila kot eno izmed petih najuspešnejšihv svetu.Pri karotidni TEA je medoperativno monitoriranje pretoka v MCAna strani operacije še kako pomembno, saj nam daje vpogled v trenutnohemodinamsko situacijo, še zlasti v posameznih kritičnih operativnihfazah. Danes je v svetu in tudi pri nas prisotna težnja, da bi karotidnoTEA napravili brez medoperativnega vstavljanja znotrajžilnega obvoda(shunta), ki pomeni določeno nevarnost za možgansko trombembolijoz delcem ateromatozne lehe ali tromba na njej, ki ga lahko odtrgamopri vstavljanju shunta.Če nam TCD pokaže po pretisnjenju kompletnega karotidnega debla(clamping) vseeno zadovoljiv možganski krvni pretok tudi na operiranistrani, je moč operacijo izvesti brez shunta. V mariborski bolnišnici smoizvedli več operacij na ta način brez kakršnegakoli medoperativnegamožganskega zapleta. Zelo pomembno je tudi takojšnje odkrivanjemožganske trombembolije po sprostitvi prijemalke s karotidnega debla(declamping), prav tako tudi hiperperfuzijskega sindroma možganov.Ugotavljanje teh sprememb omogoča takojšnjo ustrezno terapijo.Pri kardiokirurških operacijah z vstavljanjem aorto-koronarnih obvodov(aorto-coronary by-pass grafting) z uporabo ekstrakorporalnecirkulacije (EKC) – t.i. on pump metoda, ali brez nje na funkcionalnemsrcu (t.i. off-pump metoda) je medoprativno spremljanje intrakranialnehemodinamike s TCD-jem izredno pomembno. Pri on-pump posegih jepotrebno pogosto izrazito znižanje vrednosti sistemskega krvnega tlakana tiste vrednosti, ki lahko že bistveno ogrožajo možgansko perfuzijo.Če je le-ta dalj časa izražena, lahko privede do sekundarnega upadabolnikovih kognitivnih funkcij, ki ostane včasih tudi trajen. Po prekinitvipretisnjenjaaorte (declamping)lahko s TCDmonitoriranjemugotovimoznakemožganskemikroembolijes partiklizdrobljenegaplaka v aortnisteni. TCDpokaže tipičneprehodneTCD-monitoriranje možganskega krvnega pretoka medoperacijo srca z aorto-koronarnimi obvodi.znake visokeintenzivnosti(HITS– high intensitytransient signals), lahko pa pokaže tudi masivnejšo trombembolijo,ki zahteva takojšnjo ustrezno terapijo.Naše dosedanje izkušnje kažejo, da je opisanih medoprativnih zapletovbistveno več pri on-pump kot off-pump operativni metodi.Kar prekratek je bil čas strokovnega klepeta o dosedanjem razvojuin pomenu TCD-sonografije. Zaključili smo ga z obljubo, da ga bomonadaljevali na letošnjem že skoraj tradicionalnem mednarodnemsimpoziju Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni, ki bo 9. in 10.novembra 2007 v Kongresnem centru Habakuk v Mariboru. maj 2007 ISIS