ISIS nasl maj07.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

29AKTUALNOgospodarjenje z denarjem, kar je lahko s stališča bolnikovih koristineoporečno. To pa ne velja za pretirano varčevanje pri zaposlovanjudrugega osebja in pri opremi, ne velja za bližnjice pri diagnostiki, čemanj preiskav pomeni prihranek za zdravnika. Za bolnika lahko pomenitakšno varčevanje nižji standard in manj varnosti. Tak slog delase teže razvije v javnih zavodih z več zdravniki; kolegi namreč nehotegledajo drug drugemu pod prste. Gre torej za vprašanje nadzora insamonadzora, vztrajanja pri strokovni in etični disciplini.Vendar so stvari še bolj zapletene, ko namesto posameznega zdravnikazasebnika pogledamo zasebno ustanovo. Morda se je zanimivovsaj bežno ozreti po svetu.Za zadnje desetletje je v mnogih deželah značilen nepričakovanobujen razcvet zasebništva v javnem zdravstvu. To obsega številne oblike,ki se po svojih strokovnih in etičnih standardih lahko zelo razlikujejotudi znotraj posamezne države.Švedska, po svoji socialni ureditvi dolga leta zgled ostalemu svetu,se je zanašala na zdravstvo v javnem sektorju. A tudi tam se je začelorazcvetati zasebništvo in s seboj prineslo novo raznolikost in noveizzive (4).Izraelci so že desetletja zadovoljni s svojim zdravstvom, dobrim pokritjemprebivalstva z zavarovanjem, dobro geografsko porazdelitvijokakovostne primarne službe. Kljub temu se je v zadnjih letih zasebnozdravstvo povečalo in začelo pritiskati, naj mu dovolijo vstop v državnebolnišnice. (5)Baltske države so veliko upanja vlagale v decentralizacijo in privatizacijo.Zdaj beremo o začetnih, za zdaj še previdno izraženihrazočaranjih. (6)Grčija govori o “nepričakovani rasti zasebnega zdravstvenega sektorja”,ki ga država ni niti spodbujala niti želela. (7) Državljani mislijodrugače. Javnemu sektorju zamerijo slab hotelski del bolnišnične oskrbe,umazanijo, pomanjkanje enoposteljnih sob, dolge čakalne sezname inslabo dostopnost do novih tehnologij. Tega v boljših zasebnih ustanovah,ki s skrbno izbranim kadrom oskrbujejo kakih 20 odstotkovpremožnejših Grkov, ni. Delno razočaranje pa predstavlja dejstvo, da jev primerjavi z državnimi v zasebnih bolnišnicah na 100 postelj le polovičnoštevilo zdravnikov (57 : 23) in samo dobra tretjina medicinskihsester (100 : 37).V Švici zaskrbljeno pričakujejo dolgoročne posledice novega selektivnegapogodbeništva zdravnikov za pravično financiranje in ponudbozdravstvene oskrbe prebivalstva. (8) Poteza je bila uvedena zaradifinančnih učinkov, a “doseganje največ dobrega za najmanj denarja” jepo tradiciji v pogostem nasprotju s pravičnostjo.V Nemčiji ugotavljajo, da so bolnišnice v javnem sektorju ekonomskobolj učinkovite kakor zasebne. (6)Posebne pozornosti je vredna Kanada, ker ima enega najambicioznejšihsistemov javnega zdravstva. Financira vse storitve zdravnikov inustanov, ki veljajo za medicinsko potrebne, brez kakršnih koli plačil alidoplačil ob času storitve. Najvišji cilj je pravičnost. 70 odstotkov porabev zdravstvu se plačuje iz javnih sredstev, a velika večina zdravstvenihstoritev je v zasebnih rokah. Večina izvajalcev zasebnega sektorja jeneprofitnih. Letos objavljena raziskava (9) kaže, da so revnejši in slabšeizobraženi manj pogosto obiskovali splošne zdravnike in specialiste, medtistimi, ki so iskali pomoč, pa so revni uporabljali zdravstveno oskrboenako ali bolj kot premožnejši. V bolnišničnem varstvu ni bilo razlik.Zasebno zdravstvo za dobiček je pod najbudnejšim očesom javnostiin politike. To posebno velja za profitne ustanove, ki morajo skrbeti tudiza zaslužek lastnikov ali delničarjev. Eden od očitkov je korupcija.(b)Pokazalo se je, da je nekaj objavljenih primerov, predvsem iz ZDA, precejvplivalo na javno podobo zdravstva. Potem so nekateri poskusili raztegnitipojem korupcije čez vsako mero in tako označiti tudi primere,ki s korupcijo nimajo ničesar skupnega – denimo kolektivno pogajanjeza boljše plače. (10) Tako se je odprlo vprašanje, kako zagotoviti, da bispodbude ne kaznovale najboljših praks. Izvajalci morajo imeti tudiekonomsko motivacijo, od njih pač ni mogoče pričakovati altruizma,na podlagi katerega bi delali v nasprotju z lastnimi interesi.Zakaj zasebni sektor v javnem zdravstvu raste?Že dolgo je znanih pet prožilnih dejavnikov: 1. manjšajoča se porabav javnem sektorju javnega zdravstva; 2. nezadovoljstvo z javnim zdravstvomzaradi čakalnih vrst in slabe odzivnosti na potrebe prebivalstva;3. naraščajoče zanimanje javnosti za svobodno izbiro; 4. rastoče številozdravnikov, ki so dovolj podjetni in imajo finančni motiv za vstop vzasebno prakso; in 5. vse večji del prebivalstva, ki ima denar in je voljanplačati za zasebno zdravstveno oskrbo (3).Slabosti javnega monopola so splošno znane. To so težnje k zmanjšanjudela (števila storitev in kakovosti) ter k povečanju cene. Razdeljevanjein poraba virov in sredstev sta neučinkovita. Srečamo celo varčevanje naškodo kakovosti, če gredo prihranki lahko v korist zaposlenim. (11) Velikatežava je nadomeščanje zastarele opreme, še večja pa nakup inovativnihtehnologij. Izvajalci naslavljajo zahtevke na državo, ta pa se pravilomaodziva počasi in v obsegu, ki znatno zaostaja za pričakovanji.In kakšne so slabosti zasebnega profitnega sektorja v javnem sistemu:Zasebne ustanove morajo prigospodariti dobiček za delničarje. Vendarmorajo ob konkurenci na trgu ponuditi dobro kakovost za dobroceno. Zato se morajo zateči k drugim strategijam. Nekatere so z vidikapoklicne in poslovne etike sprejemljive, druge pa ne. K večji poslovniuspešnosti prispevajo: večja ustanova, ki opravlja večji program in število storitev; boljše vodenje in gospodarjenje; manjši izdatki za plače osebja; ustanova najema delavce s čim nižjokvalifikacijo, zaposlenim zmanjšuje ugodnosti; varčevanje pri materialnih izdatkih; vendar - investiranje v opremo, ki je v javnem sektorju nezadostna; izogibanje dragim in finančno nezanimivim bolnikom, izbiranjebolnikov z majhnim tveganjem in dragimi storitvami –“posnemanjesmetane”; ponarejanje rezultatov, ki jih spodbujajo oblasti – tako so se zoperpoklicno etiko večkrat pregrešile agresivne profitne organizacije izZDA; nizka začetna cena storitev, po osvojitvi trga ali izločitvi konkurencepa zvišanje cene; pridobivanje dohodka zunaj javnega denarja (zasebne stranke).Sem sodi tudi vsiljiva prodaja blaga in storitev, ki jih bolnik ne potrebuje.Kaj so pokazale raziskave kanadskega zdravstva? Med izvajalci so velike razlike. Vendar so dobri, povprečni in slabitako med javnimi kakor med zasebnimi izvajalci, in to velja tako zaprofitne kot neprofitne ustanove. Programi storitev se razlikujejo: profitne ustanove poiščejo na trguniše, ki nosijo dobiček. Profitne ustanove ‘posnemajo smetano’.(c) Posebno problematičnoje, če se iz javnega sektorja izloči enota, ki ne namerava drugegakakor ‘posneti smetano’, preostali del prvotne ustanove pa nima večkritične mase bolnikov ali dovolj usposobljenega osebja.Interesi profitnih organizacij so:čim višji računi za storitve;maj 2007 ISIS