Tagungsband Landespsychotherapeutentag 2005 (PDF, 4749 kb)

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Therapiekonzeptualisierung und Qualitätssicherung Psychotherapien ist das, was der Psychotherapeut tut (und wofür er bezahlt wird). Wie bereits ausgeführt muss ein Therapeut sagen können, was er macht und es muss auch möglich sein zu beurteilen, ob er das, was er vorgeblich angibt zu tun auch tatsächlich tut und obendrein qualitativ gut tut. Wenn ein Therapeut angibt z.B. Verhaltenstherapie zu machen, dann muss das nicht stimmen. Selbst wenn er vorhat Verhaltenstherapie zu machen, dann heißt das noch nicht, dass er es auch kann. Wenn man Therapeutenverhalten beschreiben will, dann müssen sechs Eben voneinander unterschieden und getrennt beschrieben werden: die Beziehungsebene, die Ebene der Basistechniken, die Ebene der störungsspezifischen Techniken, die Sitzungsstrategie, die Prozessstrategie und die Heuristikebene. Die Kompetenz eines Psychotherapeuten kann und muss auf jeder dieser Ebenen gesichert, nachgewiesen und beurteilt werden. Die Beziehungsebene umfasst Variablen wie Zugewandtheit, Interesse, Echtheit usw. Dies kann gelernt und auch quantifizierend gemessen werden. Die Ebene der Basistechniken umfasst die psychotherapeutischen Interventionen, die für eine bestimmte therapeutische Schule als charakteristisch angesehen werden können. Es sind die Interventionen, die zum allgemeinen Methodenrepertoire eines jeweiligen Psychotherapeuten gehören. So muss jeder Verhaltenstherapeut z.B. in der Lage sein, ein Arbeitsbündnis und eine Therapiezielvereinbarung mit dem Patienten herzustellen, Hausaufgaben zu stellen, eine Verhaltensanalyse durchzuführen, mit dem Patienten ein Störungsmodell zu entwickeln, Problemlösungen zu strukturieren, Kognitionen zu modifizieren, Selbstkontrolle und Selbstmanagement einzuüben oder E- motionen zu bearbeiten. Für jeden dieser Bereiche lassen sich detaillierte Verfahrensvorschriften benennen. Tab. 3 zeigt als Beispiel, was zu einem Problemlösetraining im Einzelnen gehört. Wenn ein Band einer Therapiesitzung abgehört wird, dann kann ein Beurteiler objektiv feststellen ob in dieser Sitzung ein Problemlösetraining durchgeführt wurde und ob alle technischen Erfordernisse auch korrekt umgesetzt wurden. Hiefür kann bei Bedarf auch auf Manuale oder Kompetenz- Checklisten zurückgegriffen werden. Gleiches ist auch für andere Therapierichtungen möglich. Tab. 3: Verhaltenstherapeutisches Vorgehen beim Problemlösetraining (in Anlehnung an die Verhaltenstherapie-Kompetenz-Checkliste) ‣ Bestehende Probleme bzw. schwierige Situationen werden auf der Verhaltensebene beschrieben. ‣ Der bisherige Umgang mit dem Problemverhalten bzw. mit schwierigen Situationen wird hinterfragt und analysiert. ‣ Bestehende Probleme werden in Einzel- bzw. Teilprobleme unterteilt und erst dann bearbeitet. ‣ Es werden nach Schwierigkeit gestufte Hierarchien von Problemen, Themen, Aufgaben oder Anforderungssituationen erstellt. ‣ Es wird an Übungsproblemen gearbeitet, d. h. an Problemen, die für den Patienten relevant sind, in denen er jedoch Fehler machen kann, üben kann, ohne etwas zu riskieren (z.B. Arbeitsplatz, Ehe) ‣ Es werden mit dem Patienten detailliert mehrere alternative Verhaltensoptionen für konkrete Situationen herausgearbeitet. Strategien zur Bewältigung der relevanten Probleme werden im Detail auf der Verhaltensebene besprochen. ‣ In einzelnen Übungen (Dialog, Rollenspiel, Exposition) werden Probleme oder Verhaltensproben dargestellt, modifiziert und geübt. ‣ Über die Qualität der Übungen (Dialog, Rollenspiel, Exposition) wird dem Patienten eine Rückmeldung gegeben. Die Ebene der störungsspezifischen Techniken umfasst solche Methoden, die nicht zum allgemeinen Repertoire gehören sondern speziell bei bestimmten Erkrankungen anzuwenden sind. Beispiele wären „Worry Exposure“ bei Generalisierten Angststörungen oder „Reaktionsverhinderung“ bei Zwangserkrankungen. Auf den Ebenen der Sitzungsstrategie und der Prozess-Strategie ist zu beurteilen, ob ein Therapeut seine Interventionen im Zeitverlauf und unter Berücksichtigung der Therapieentwicklung zum richtigen Zeitpunkt einsetzt. So ist beispielsweise eine vorzeitige Deutung ist einer der klassischen Kunstfehler in der Psychoanalyse. 17
Die Ebene der Heuristik beschreibt schließlich die theoretischen Konzepte sowohl bezüglich der therapeutischen Schule wie des vorliegenden Krankheitsbildes. Zu fragen ist also, ob ein Therapeut die theoretischen Modelle z.B. von Bibring kennt, wenn er tiefenpsychologisch eine depressive Störung behandeln will. Die Interaktion dieser sieben Ebenen der psychotherapeutischen Kompetenz lässt sich am Beispiel der Musik erläutern. Die Basisebene entspricht der allgemeinen Musikalität und dem musikalischen Gefühl, die Basistechniken der Beherrschung des Instruments oder die Fingerläufigkeit am Klavier, die störungsspezifischen Techniken der Fähigkeit, einen bestimmten Lauf zu spielen, die Sitzungsstrategie und Prozessstrategie der Notenabfolge in einem Satz bzw. über die ganze Partitur hin und die Heuristik der Theorie über den Komponisten und das Stück. Es ist evident, dass man auf jeder dieser Ebenen kompetent oder inkompetent sein kann und dies die Ebenen sind auf denen professionelle von unprofessionellen Therapeuten unterschieden werden können. Die Unterscheidung dieser Kompetenzebenen ist aber nur von Bedeutung für die Beurteilung der Qualität einzelner Therapeuten, sondern auch für die Operationalisierung und Abgrenzung verschiedener Schulen. So gibt es auf der Beziehungsebene methodenabhängige Unterschiede, indem ein Psychoanalytiker z.B. mehr emotionale Distanz, ein klientenzentrierter Therapeut mehr emotionale Wärme oder ein Verhaltenstherapeut mehr dirigierende Strukturiertheit benötigt als andere Therapeuten. Große Unterschiede zwischen verschiedenen Schulen finden sich auf der Technikebene. Die in Tab. 3 genannten Interventionen würde ein Psychoanalytiker oder klientenzentrierter Gesprächspsychotherapeut niemals in dieser Form einsetzen. Es würde sich auch verbieten, in einer psychoanalytischen Behandlung einmal schnell solche „verhaltenstherapeutischen Elemente“ zu benutzen, dass diese einen entsprechenden verhaltenstherapeutischen Behandlungsprozess voraussetzen und nicht isoliert eingesetzt werden können. So werden in der klinischen Praxis zunehmend Patienten gesehen, die mehr Angst haben als zuvor, nachdem ihnen im Rahmen einer anderen Therapieform „auch noch eine verhaltenstherapeutische Exposition“ zugemutet wurde, die jedoch nicht fachgerecht in einen verhaltenstherapeutischen Behandlungsprozess eingebettet war. Dies hat die Qualität eines Kunstfehlers. Therapeutenausbildung Die vorgenannten Überlegungen zur Therapiekonzeptualisierung und Qualitätssicherung in der Psychotherapie, die für eine begrifflich und technisch saubere schulenbasierte Psychotherapie sprechen, haben auch unmittelbar Konsequenzen für die Therapeutenausbildung. Ein Psychotherapeut muss bis zur Approbation nur sechs Fälle behandelt haben. Wenn er zwanzig behandelt hat, bevor er selbstverantwortlich zu arbeiten beginnt, dann ist das in der Regel eher viel. Es gibt aber im ICD alleine neun Oberkapitel im Bereich der psychischen Störungen mit hunderten von einzelnen Erkrankungen zu denen auch noch die Indikationen bei somatischen Erkrankungen hinzugerechnet werden müssen. Schließlich gibt es für jede einzelne Krankheit, wie z.B. Zwangsstörungen ein Dutzend Prägnanz- und Entwicklungsformen, auf die psychotherapeutisch unterschiedlich eingegangen werden muss. Daraus folgt, dass es unmöglich ist, eine Ausbildung durchzuführen, in der ein zukünftiger Psychotherapeut für jede einzelne Krankheit eine „störungsspezifische“ Therapie lernt. Es kann nur ein paradigmatisches Vorgehen erlernt werden. Realistischerweise und in der Praxis bewährt lernt der Therapeut schulenspezifische Grundkenntnisse auf allen vorgenannten Ebenen. In der Selbsterfahrung und Supervision lernt er eine therapeutische Beziehung nach den Erfordernissen seiner Schule aufzubauen, er lernt Basistechniken und erwirbt die Fähigkeit, störungsspezifische Techniken zu erwerben, wenn sie im Einzelfall benötigt werden. Er lernt einen Therapieprozess zu steuern und lernt, in der Theorie und Begrifflichkeit seiner Schule zu denken und sich auszudrücken. Die Frage ist, wie viele Schulen ein Therapeut lernen kann. Die eigene praktische Erfahrung besagt, dass die zur Verfügung stehende Zeit meist schon nicht zur soliden Aneignung auch nur einer Psychotherapieschule reicht. Der Versuch mehrere gleichzeitig zu lernen führt regelhaft zu konzeptuellen Verwirrungen im Kopf des angehenden Therapeuten. Wer gleichzeitig versucht fünf Sprachen zu lernen muss mit Interferenzen rechnen, die das Lernen erschweren. Es ist auch besser hundert Stunden Musikunterricht auf ein Instrument zu setzen, als je eine Stunde auf hundert Instrumente. Ohne eine strikte Schulenbindung in Theorie und Praxis ist eine qualifizierende Ausbildung nicht sicherzustellen. 18
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