Arterielle DurchblutungsstÃ¶rungen der Beine - Deutsche GefÃ¤ÃŸliga eV

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Arterielle Durchblutungsstörungen der Beine von Prof. Dr. med. C. Diehm Chirurgische Maßnahmen bei der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit Im Stadium des intermittierenden Hinkens (Claudicatio intermittens) wird in der Regel eine gefäßchirurgische Operation nicht erforderlich, es sei denn, es liegt eine hochgradige Beckenarterienverengung oder ein Beckenarterienverschluß vor, der mit der Ballon - Kathetertechnik nicht eröffnet werden konnte. Im Stadium III und IV, wenn also Ruheschmerzen vorliegen oder bereits eine Gangrän vorliegt, muß - wann immer Kathetermethoden nicht möglich sind - ein umgehender gefäßchirurgischer Versuch gemacht werden, die Strombahn wieder herzustellen. Ausschälmethode (Thrombendarteriektomie) - TEA Quelle: R. Huber, Abtlg. Gefäßmedizin/Endovaskuläre Medizin, Karlsbad Ausgeschälte Ablagerung aus der Bauch- und Beckenschlagader Die betroffene Arterie wird auf der ganzen Länge des erkrankten Gefässabschnittes längs eröffnet und die betroffenen Gefäßwandanteile entfernt oder ausgeschält. Dieses Verfahren wird immer noch häufig angewendet vor allem bei großkalibrigen Gefäßen, wie beispielsweise der Aorta oder der Beckenschlagader. Bei der halb geschlossenen Thrombendarteriektomie wird das Gefäß eröffnet und mit einer Ringstrippensonde werden die veränderten Innenwandschichten praktisch aufgefädelt. Vor der Ära der Bypass - Operation wurde viel häufiger die Ausschälmethode eingesetzt als heute. Dabei wird die verengte oder verschlossene Arterie längs eröffnet. Die arteriosklerotischen Massen werden mit der Gefäßinnenhaut (Intima) ausgeschält. Der erkrankte Anteil des Blutgefäßes wird also mit einer Oese einfach herausgeschält, der 18 GefäßReport 1/2006 gesunde äußere Anteil bleibt noch bestehen. Der Organismus ist in der Lage, innerhalb von Wochen eine neue glatte Zellschicht auszubilden, die dann teilweise die Funktion der Gefäßinnenhaut (Endothel) übernimmt. Die Erfahrung hat gezeigt, daß die Ergebnisse der Endarterektomie - Ausschälmethode doch nicht so gut sind. Zu häufig kommt es zu postoperativen Gefäßverschlüssen. Die Methode wird nur noch in seltenen Fällen, z. B. bei kurzstreckigen Prozessen in der Beckenarterie oder im Bereich der so genannten Oberschenkelarterien- Gabel (Femoralisgabel) eingesetzt. Bypass-Technik (Umgehungs- Operation) Die Bypass - Chirurgie hat in den letzen Jahren so große Fortschritte gemacht, daß sogar auf kleinste Fußrückenarterien Umgehungskreisläufe angeschlossen und dadurch viele Amputationen vermieden werden. Bypässe werden zur Überbrückung verschlossener Gefäßabschnitte eingesetzt. Die beste Haltbarkeit und Funktion erzielen körpereigene Venen, die zuvor beispielsweise am Unterschenkel und Oberschenkel entnommen werden. Das häufigste verwendete Transplantat ist die Vena saphena magna, die große Rosenader. Quelle: R. Huber, Abtlg. Gefäßmedizin/ Endovaskuläre Medizin, Karlsbad Venenentnahme für eine Bypass-OP Vielfach werden Kunststoffprothesen verwendet. Man ist aber grundsätzlich bemüht, möglichst körpereignes Ge- webe einzusetzen, da die Langzeiter- gebnisse hiermit am besten sind. Wir sprechen von „autologem“ Venenmaterial, also von einer Vene des eigenen Körpers. Im Bereich der Bauchschlagader und der großen Beckengefäße können körpereigene Venen nicht eingesetzt werden, da sie den dort herrschenden hohen Druck im Blutgefäß nicht aushalten würden. Hier werden heute meist Kunststoffprothesen, z.B. aus Dacron eingesetzt. Im Bereich der Bauchschlagader und Beckenarterie können körpereigene Venen schlechter eingesetzt werden, da große Kaliberunregelmäßigkeiten bzw. Kalibersprünge bestehen. Hier werden meist Kunsttstoffprothesen, in der Regel aus Dacron oder PTFE eingesetzt. Sind Bauch- und Beckenschlagadern gemeinsam betroffen, kann eine Y - Prothese eingesetzt werden. Die eigentlichen Beckenarterien kommen wegen arteriosklerotischen Ab- lagerungen kaum noch zur Darstellung. Von der Bauchsschlagader verläuft ein Bypass zur linken Oberschenkelarterie. In Höhe es linken Hüftgelenkes kreuzt ein Bypassschenkel zur Gegenseite (cross - over - Technik). Häufig sind Bypässe von der Arteria femoralis superficialis auf die Arteria poplitea. Diese Bypässe haben ihre längste Haltbarkeit, wenn eine körpereigene Vene benutzt wird. Meist wird diese Operation durchgeführt, wenn Ruheschmerzen bzw. eine Gangrän vorliegen. Immer wieder muß auch eine sog. Profunda - Plastik durchgeführt werden. Es handelt sich dabei um eine Gefäßrekonstruktion beim Verschluß der Oberschenkelarterien (A. femoralis superficialis) und eine Abgangsverengung der tiefen Oberschenkelarterien (A. femoralis profunda). Die Fibrinolysetherapie: „Rohr frei für die Gefäße“ Es gibt heute Medikamente, die entstandene Blutgerinnsel und auch Gefäßverschlüsse wieder auflösen können. Es sind die so genannten Fibrinolytika oder Thrombolytika wie Streptokinase, Uro- Quelle: R. Huber, Abtlg. Gefäßmedizin/Endovaskuläre Medizin, Karlsbad Eingesetzte Kunstprothese zur Überbrückung einer verschlossenen Bauchschlagader
kinase und t-PA. Ein Erfolg ist nur dann möglich, wenn das Blutgerinnsel noch aus viel frischem Thrombenmaterial besteht. Häufig findet dieses Verfahren Anwendung bei frischen Venenthrombosen, die Stunden bis Tage alt sind, später werden dann die Erfolgsaus- sichten geringer. Auch im arteriellen Gefäßsystem können frische Gerinnsel, die sich auf vorhandene Kalkauflagerungen aufgepfropft haben, aufgelöst werden; dabei ist es aussichtsreicher einen Verschluss im Beckenbereich aufzulösen als am Unterschenkel. Auch bei Embolien, also bei verschleppten Gerinnseln, z.B. aus dem Herzen, kann diese Therapie erfolgversprechend in den ersten 6 Wochen nach dem Auftreten der Beschwerden durchgeführt werden. Diese Gerinnsel - Auflösungstherapie ist nicht ganz frei von Risiken. Es werden nicht nur Gerinnsel im Gefäßsystem aufgelöst, sondern jedes Gerinnsel, das kleine Verletzungen der Gefäße in den Tagen zuvor abgedichtet und verschlossen hat. Unter Katheterlyse verstehen wir eine Kombinationsbehandlung der Routine- Katheterbehandlung mit einer niedrig dosierten fibrinolytischen Therapie mit Urokinase oder rtPA. Der Vorteil der lokalen Lysetherapie liegt aus theoretischer Sicht in der Verhinderung von gefürchteten Blutungskomplikationen, die eine höher zu dosierende systemische Lysetherapie mit sich bringt. In Lokalanästhesie wird dabei der Katheter in der Regel über die Oberschenkelarterie an den Verschluß herangeführt. Über den liegenden Katheter wird dann das Lyse - Medikament in das Gerinnsel infiltriert, das damit langsam angedaut wird. Mit welchen Medikamenten kann die Schaufensterkrankheit behandelt werden? Für Medikamente bieten sich bei der PAVK verschiedenen Ansatzpunkte: Behandlung einer eventuell vorhandenen Herzkrankheit Die Pumpkraft des Herzens kann beeinträchtigt sein durch eine Herzleistungsschwäche (Herzinsuffizienz) und auch durch Herzrhythmusstörungen. Liegen solche Probleme vor, ist es zunächst ratsam, die Herzkrankheit zu be- handeln. Unter Umständen muß hierfür ein Herzspezialist (Kardiologe) zur Behandlung hinzugezogen werden. Thromboseprophylaxe mittels Thrombozytenfunktionshemmer wie ASS oder gerinnungshemmende Antikoagulanzien Die Blutplättchen (Thrombozyten) spielen bei der Entstehung und beim Fortschreiten des Arterioskleroseprozesses eine Schlüsselrolle. In der Regel bekommen Patienten mit einer PAVK von ihrem Hausarzt Azetylsalizylsäure in einer Dosierung von 100 mg täglich verordnet. Diese Therapie gilt als eine Langzeitbehandlung. ASS selbst führt allerdings nicht zu einer Verbesserung der schmerzfreien und maximalen Gehstrecke bei der Schaufensterkrankheit. Es ist aber gesichert, daß ASS das Fortschreiten der Gefäßverengung zum Verschluss oder die Ausdehnung eines Verschlusses auf eine weitere Etage des Gefäßsystems verhindert. Ein Standardmedikament ist heute Clopidogrel (Plavix ® oder Iscover ®). Leider ist dieses sehr wirksame Medikament auch deutlich teurer als ASS – Präparate. Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes Die moderne medikamentöse Therapie wird mit sog. vasoaktiven Medikamenten durchgeführt. Dies sind Substanzen, die nicht nur die Gefäße erweitern, sondern meist auch die Fließeigenschaften des Blutes verbessern. Die Mikrozirkulation in den kleinsten Blutgefäßen wird als die „Achillessehne der arteriellen Blutversorgung“ angesehen. Neben der Verbesserung der Fließeigenschaften führen die meisten Medikamente noch zu einer Gefäßerweiterung. Folgende Medikamente haben sich in kontrollierten klinischen Untersuchungen bei intermittierendem Hinken als wirksam erwiesen: Buflomedil (Bufedil ®) Naftidrofuryl (Dusodril ®) Pentoxifyllin (Trental ®) Ginkgo - biloba - Extrakte Ginkgo - Präparate gehören zu den meist rezeptierten beziehungsweise selbstverordneten Medikamente. Der Extrakt des Ginkgo - Baumes verbessert hauptsächlich die Fließeigenschaften des Blutes. In experimentellen Untersuchungen und auch an Studien beim Menschen wurde gezeigt, daß der Extrakt die Verformbarkeit der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) verbessert und die Neigung der Zusammenballung der Blutplättchen vermindert. Ginkgo biloba - Blätter enthalten Flavonoide, Procyanidine, Diterpenoide, Ginkgolide und Bilobalid. Standardisierte Extrakte aus den Blättern bewirken im pharmakologischen Experiment eine Verbesserung der Hirn- und der peripheren Durchblutung, vor allem aber eine verbesserte Toleranz gegenüber Sauerstoffmangel sowie eine erhöhte Nutzung von energiereichen Stoffwechselprodukten, wie energiereiche Phosphate (ATP) und Glucose. Prostaglandine Ein neues Kapitel der medikamentösen Therapie der PAVK wurde durch die Einführung der Prostaglandine vor allem für die Behandlung von fortgeschrittenene Stadien der PAVK eröffnet. Das einzige Prostaglandin - Präparat, das in Deutschland für die Therapie der PAVK im Handel ist, ist Prostaglandin E-1 (Handelsname Prostavasin ®). Für die Behandlung des Buerger - Syndroms steht auch das Medikament Ilomedin ® zur intravenösen Infusion zur Verfügung. Bei dieser schweren Gefäßerkrankung hat sich dieses Medikament ausgezeichnet bewährt. Wie wirken Prostaglandine? • Sie erweitern ausgeprägt die arteriellen Blutgefäße. • Sie führen zu einer Verbesserung der Blutfließeigenschaften. • Sie hemmen das Zusammenballen der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen. • Sie beeinflussen günstig die Gefässinnenhaut (Endothel). Die Konsequenz ist eine gezieltere Bereitstellung von Sauerstoff und Blutzucker, sie führen zu einer Verbesserung des Stoffwechsels im durchblutungsgestörten Gewebe. GefäßReport 1/2006 19
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