Arterielle DurchblutungsstÃ¶rungen der Beine - Deutsche GefÃ¤ÃŸliga eV

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24 Arterielle Durchblutungsstörungen der Beine von Prof. Dr. med. C. Diehm Thrombangiitis obliterans (Buerger-Syndrom): „Allergie“ gegen Zigarettenrauch 1908 berichtete der Chirurg Dr. Leo Buerger in New York nach langen Studien an amputierten Gliedmaßen über eine „eigentümliche Form der Gangrän des Fußes bei jungen Männern“. Dies war die Erstbeschreibung eines schweren Krankheitsbildes, das früher meist junge Männer befallen hat, von dem aber auch heute zunehmend Frauen nicht verschont sind, wenn sie rauchen. Es handelt sich um eine entzündliche Gefäßerkrankung, die wahrscheinlich auf dem Boden einer Art „Allergie gegen Zigaretteninhaltsstoffe“ hervorgerufen wird. Es kommt zu einer schweren Ent- zündung der peripheren Extremitätenarterie und Venen (jenseits des Ellenbogens und des Knies einschließlich der Finger und Zehenarterien). Die peripheren Arterien und Venen können bereits im Rahmen eines einzigen entzündlichen Schubes der Gefäßkrankheit völlig verschlossen sein. 90% aller peripheren Gefäßverschlüsse sind in unserem Land bedingt durch die Arteriosklerose, nur 2-3% aller Gefäßverschlüsse sind bedingt durch entzündliche Gefäßerkrankungen. Dabei spielt die Thrombangiitis obliterans die wichtigste Rolle. Früher waren nur 10% der Betroffenen Frauen. Im Laufe der letzten Jahre ist allerdings eine stete prozentuale Zunahme weiblicher Buerger- Patienten zu registrieren. Dies hängt wahrscheinlich damit zusammen, daß wir das Krankheitsbild besser kennen gelernt haben und schneller die Diagnose stellen können, aber es dürfte auch sicherlich zusammenhängen mit einer Zunahme des Zigarettenkonsums bei Frauen. Generell tritt die Erkrankung in Ost- europa und in Nahost sowie in Südostasien und im Orient sehr viel häufiger auf als in westlichen Ländern. Die Ursache dieser schweren Gefäßerkrankung bei jungen Menschen ist bis zum heutigen Tag nicht ganz geklärt. GefäßReport 1/2006 Rauchen spielt Hauptrolle Es gibt keine Frage, daß bei der Ent- stehung der Buerger-Erkrankung eine „Allergie“ (allergisch - hyperergische Gefäßreaktion) die Hauptrolle spielt. Die betroffenen Patienten sind fast ausnahmslos Raucher. Eine erbliche Disposition ist sehr wahrscheinlich. Unklar ist, ob das Nikotin selbst der auslösende Faktor ist. Verwirrend ist, daß es in extremen Einzelfällen auch Nichtraucher gibt, die diese schwere Gefäßerkrankung bekommen. Wahrscheinlich genügt auch eine intensive Exposition mit Passivrauch. Klinische Symptome der Buerger- Krankheit Das Manifestationsalter liegt meist vor dem 40. Lebensjahr. Typischerweise klagen die Patienten über Kältegefühl, Kribbeln, Schmerzen im Bereich der Füße und/oder der Hände. Häufig stellen sich die betroffenen jungen Patienten bereits mit Geschwüren bzw. einer Gangrän erstmals bei ihrem Arzt vor. In nahezu allen Fällen wird Zigarettenrauchen angegeben. Wahrscheinlich kann auch durch Schnupftabak und Passivrauchen der Krankheitsprozeß ausgelöst werden. Oft berichten die Patienten auch über Schmerzen nachts im Vorfuß. Vorfuß einer jungen Buerger-Patientin. Nach einer Teilamputation der Großzehe, konsequentem Nichtrauchen und intensiver medikamentöser Therapie ist die Patientin heute nahezu beschwerdefrei. Manche haben die typischen Zeichen einer „Schaufensterkrankheit“, d.h. sie können eine kurze Wegstrecke gehen, müssen dann Stehen bleiben und sich erholen und können erst dann weitergehen. Typischerweise sind die Beschwerden nicht so häufig im Bereich der Wadenmuskulatur, sondern vielmehr in der Fußsohle. Viele Patienten klagen über eine Raynaud-Symptomatik, d.h. bei ihnen werden anfallsweise die Finger weiß und kalt. Typischerweise verläuft die Krankheit schubhaft, d.h. nach jahrelangen beschwerdearmen Perioden kann es erneut und unvoraussehbar - vor allem wenn der Patient weiterraucht - zu einem schweren Schub der entzündlichen Gefäßerkrankung kommen. Interessant ist, daß die Lebenserwartung im Vergleich zu den Patienten mit einer echten Schaufensterkrankheit Raucherbein nicht vermindert ist. Den Tribut müssen die Buerger-Patienten oftmals mit sehr vielen Amputationen bezahlen: wenn es nicht gelingt, daß die betroffenen Patienten das Rauchen einstellen, müssen sie sehr häufig in „Salami- Taktik“ amputiert werden. Hochgradige Durchblutungsstörungen und dadurch Absterben des Vorfußes Ein besonderer psychosomatischer Typ Erfahrene Gefäßspezialisten vertreten die Auffassung, daß es einen „Buerger- Typ“ gibt. Buerger selbst hat eindrucksvoll den typischen Patienten beschrieben: „ein hageres, abgehärmtes Aus- sehen mit starren Augen, mit gebeugtem Rumpf umklammert er das Knie und den Fuß des betroffenen Beines“. Die meisten Patienten sind schmerzgezeichnet und niedergeschlagen. Nahezu alle Patienten sind Zigarettenraucher und trotz eines erheblichen Leidensdrucks nicht gewillt, den Nikotinabusus einzustellen. Liegt die Chance zur Nikotinentwöhnung beim Patienten mit einem „normalen Raucherbein“ um 20%, so wird die realistische Chance der Nikotinentwöhnung beim Patienten mit Buerger-Krankheit auf unter 5% geschätzt. Die meisten Patienten haben immer wieder Auseinandersetzungen mit den behandelnden Schwestern, Pflegern und Ärzten wegen des Rauchens und wegen der unkontrollier-
ten Einnahme von Schmerzmitteln. Sie müssen in aller Regel stationär behandelt werden. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es? Maßnahmen, die bei der normalen peripheren arteriellen Verschlußkrankheit Standard - Therapie sind, wie Bypass- Operationen und wie Eröffnungen von Gefäßen mit Katheter-Technik, sind beim Patienten mit einer entzündlichen Buerger-Erkrankung leider nicht aussichtsreich. Sie werden heute praktisch nicht mehr durchgeführt. Geeignet ist eine intravenöse Infusionsbehandlung mit gefäßerweiternden Prostaglandin- Medikamenten wie Prostavasin ® und wie Ilomedin ®. In der Regel müssen die Patienten zusätzlich mit einem Kalziumantagonisten vom Nifedipin- Typ (z.B. Adalat ®) behandelt werden. Darüber hinaus verabreichen wir niedrig dosiert Azetylsalizylsäure (z.B. Aspirin ® 100 mg). Im akuten Schub ist oft eine Cortison-Behandlung unerläßlich. Trotz einer deutlichen Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahren, müssen heute noch 17% aller Patienten amputiert werden, meist im Bereich der Zehen, der Vorfüße und - weniger häufig - im Unterschenkelbereich. In den Jahren bis 1968 betrug die Amputationsfrequenz noch 34%. Es muss nochmals darauf hingewiesen werden, daß die Prognose für den Extremitätenerhalt von den weiteren Rauchgewohnheiten abhängt. Wer weiter raucht, muss in aller Regel weiterhin viel Schmerzen und Amputationen im Kauf nehmen. Farbduplexuntersuchung: Typische Korkenzieherkollateralen beim Buerger-Patient Wie kann die erektile Dysfunktion (ED) bei PAVK – Patienten erfolgreich behandelt werden? Durchblutungsstörungen als Ursache einer ED Früher ging man davon aus, daß Erektionsstörungen hauptsächlich auf dem Boden von seelischen Ursachen entstehen. Heute wissen wir, daß dies nur bei etwa 15% aller Fälle zutrifft. Größtenteils liegen Mischformen mit verschiedenen Ursachen vor. Neben nervlich, seelisch bedingten Erektionsstörungen können auch hormonelle (z.B. Testosteronmangel) und arzneimittelbedingte (u.a. Herzmedikamente, Bluthochdruckmedi kamente, Blutfettsenker) Erektions- störungen vorliegen. In vielen Fällen sind Erektionsstörungen aber gefäßbedingt und das Hauptproblem sind arterielle Durchblutungsstörungen infolge Gefäßverkalkung. Die Erektionsfunktion ist so intakt wie Ihre Gefäße! Wie führen Durchblutungsprobleme zu Erektionsstörungen? In mindestens 70% aller Fälle sind an den Erektionsstörungen Gefäßschäden wie Arteriosklerose beteiligt. Während bei den meisten jüngeren Patienten die psychischen Faktoren überwiegen, finden sich bei den über 50-Jährigen in der Regel organische Ursachen. Der Arzt wird deshalb nach Durchblutungstörungen aufgrund einer Arteriosklerose (z.B. Herzkrankheit wie Angina pectoris, Herzinfarkt, Schaufensterkrankheit) fragen. Liegt eine Herzkrankheit oder Bluthochdruck vor? Arteriosklerose wirkt sich nicht nur an den Blutgefäßen des Herzens aus. Durchblutungsstörungen machen sich auch an den für die Erektion wichtigen Blutgefäßen des Penis bemerkbar. Typischerweise zeigt sich bei arteriosklerotischen Veränderungen eine über Jahre abnehmende Erektionsfähigkeit. Die Gefäßfunktion ist für die Erektion entscheidend. Der Penis wird nur steif, wenn eine ausreichende Blutzufuhr über die Arterien gewährleistet ist. Es muss mehr Blut in den Penisschwellkörper hinein – als herausfließen. Wenn die Arterien, die den Penis versorgen, verengt sind, reicht die Blutzufuhr für eine Erektion nicht aus. Häufigste Ursache für Gefäßvereng- ungen infolge Arteriosklerose sind die Zuckerkrankheit (Diabetes), starkes Rauchen, Fettstoffwechselsstörungen und Bluthochdruck (Hypertonie). Mehr als die Hälfte der Diabetiker leidet unter Erektionsstörungen. Die Einnahme von Tabletten wie Viagra ®, Cialis ®, Levitra ®, Ixense ®, Uprima ® ist für den Patienten die einfachste Form der Therapie. Liegt bei durchblutungsgestörten Patienten eine ED vor, sollte eine Behandlung erfolgen, wenn der betroffene Patient unter der Störung leidet. Erektionsstörungen belasten viele Männer und Partnerschaften mehr, als es normalerweise zugegeben wird. Die neuen Medikamente zeigen eine hohe Ansprechrate – über 70% der Patienten haben eine befriedigende Erektion – bei einer guten Verträglichkeit. Eine Voraussetzung ist allerdings, daß der Patient noch über eine ausreichende Libido verfügen muss. GefäßReport 1/2006 25
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