Soins de proximité en périnatalité

20 Standards de pratique de l’infirmière : soins de proximité en périnatalité
Le contenu clinique des présents standards repose sur les sources de données
probantes et les références précitées.
2.5. Normes concernant la documentation des activités
professionnelles de l’infirmière de proximité en périnatalité
La documentation professionnelle sert avant tout à assurer la continuité des soins en périnatalité en plus de
témoigner des soins et des traitements donnés ainsi que de l’évaluation physique et mentale de l’infirmière. De façon
générale, le dossier du patient est défini comme l’ensemble des documents qui contiennent de l’information à son
sujet et c’est l’analyse des composantes du dossier qui permet d’avoir une vision globale de l’état de santé du patient.
De ce fait, l’OIIQ recommande aux infirmières qui contribuent aux suivis de la grossesse d’utiliser les formulaires
du dossier obstétrical (AH-266, AH-267, AH-268 et AH-269) du ministère de la Santé et des Services sociaux
comme outil de suivi, mais également comme outil de documentation légale pour favoriser la communication
entre les professionnels et éviter les duplications. Ainsi, chaque professionnel qui utilise les formulaires communs
devra clairement identifier la documentation qui lui est propre. De plus, comme le suivi de la grossesse comporte
évidemment la notion de suivi et de surveillance clinique, un plan thérapeutique infirmier (PTI) doit être élaboré
lorsque l’infirmière détermine un suivi infirmier particulier. Le PTI fait état des constats d’évaluation (problèmes et
besoins prioritaires qui requièrent un suivi) et rend compte du suivi clinique, c’est-à-dire des directives infirmières.
Enfin, les notes de l’infirmière rendent compte de l’évolution de la situation de santé du client : elles expliquent
les décisions cliniques de l’infirmière, les justifient et explicitent les particularités et les exceptions qui ne sont pas
consignées dans les formulaires du dossier obstétrical. En somme, dans ses notes, l’infirmière inscrit tout élément
pertinent qui n’apparaît pas ailleurs.
Cette même norme s’applique pour l’évaluation de la nouvelle accouchée et de son nouveau-né, ainsi que pour
celle de l’enfant de 0 à 5 ans, c’est-à-dire que les formulaires d’évaluation peuvent tenir lieu de documentation
légale de l’infirmière dans la mesure où ils sont conservés au dossier. Un PTI est établi lorsqu’un suivi particulier
est nécessaire et une note au dossier est inscrite pour tous les éléments pertinents qui doivent être précisés, dont la
justification clinique des décisions de l’infirmière découlant des constats de son évaluation.
En résumé, l’infirmière utilise les outils de documentation, y compris les formulaires mis à sa disposition pour
consigner l’information de façon pertinente, exacte, complète et structurée.