Soins de proximité en périnatalité

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20 Standards de pratique de l’infirmière : soins de proximité en périnatalité Le contenu clinique des présents standards repose sur les sources de données probantes et les références précitées. 2.5. Normes concernant la documentation des activités professionnelles de l’infirmière de proximité en périnatalité La documentation professionnelle sert avant tout à assurer la continuité des soins en périnatalité en plus de témoigner des soins et des traitements donnés ainsi que de l’évaluation physique et mentale de l’infirmière. De façon générale, le dossier du patient est défini comme l’ensemble des documents qui contiennent de l’information à son sujet et c’est l’analyse des composantes du dossier qui permet d’avoir une vision globale de l’état de santé du patient. De ce fait, l’OIIQ recommande aux infirmières qui contribuent aux suivis de la grossesse d’utiliser les formulaires du dossier obstétrical (AH-266, AH-267, AH-268 et AH-269) du ministère de la Santé et des Services sociaux comme outil de suivi, mais également comme outil de documentation légale pour favoriser la communication entre les professionnels et éviter les duplications. Ainsi, chaque professionnel qui utilise les formulaires communs devra clairement identifier la documentation qui lui est propre. De plus, comme le suivi de la grossesse comporte évidemment la notion de suivi et de surveillance clinique, un plan thérapeutique infirmier (PTI) doit être élaboré lorsque l’infirmière détermine un suivi infirmier particulier. Le PTI fait état des constats d’évaluation (problèmes et besoins prioritaires qui requièrent un suivi) et rend compte du suivi clinique, c’est-à-dire des directives infirmières. Enfin, les notes de l’infirmière rendent compte de l’évolution de la situation de santé du client : elles expliquent les décisions cliniques de l’infirmière, les justifient et explicitent les particularités et les exceptions qui ne sont pas consignées dans les formulaires du dossier obstétrical. En somme, dans ses notes, l’infirmière inscrit tout élément pertinent qui n’apparaît pas ailleurs. Cette même norme s’applique pour l’évaluation de la nouvelle accouchée et de son nouveau-né, ainsi que pour celle de l’enfant de 0 à 5 ans, c’est-à-dire que les formulaires d’évaluation peuvent tenir lieu de documentation légale de l’infirmière dans la mesure où ils sont conservés au dossier. Un PTI est établi lorsqu’un suivi particulier est nécessaire et une note au dossier est inscrite pour tous les éléments pertinents qui doivent être précisés, dont la justification clinique des décisions de l’infirmière découlant des constats de son évaluation. En résumé, l’infirmière utilise les outils de documentation, y compris les formulaires mis à sa disposition pour consigner l’information de façon pertinente, exacte, complète et structurée.
Chapitre 3 Standard relatif aux activités de promotion de la santé Standard 1 La promotion de la santé par l’éducation à la santé L’infirmière élabore des stratégies de promotion de la santé et de prévention primaire et secondaire à l’intention des familles, selon les orientations établies par la Direction de la santé publique et le MSSS et les intègre à chacune des rencontres. Les activités professionnelles de l’infirmière en périnatalité relèvent en premier lieu du domaine de la promotion de la santé et du bien-être des familles. Elles impliquent des stratégies reconnues, dont l’éducation à la santé, qui favorisent chez les familles des prises de décisions éclairées en ce qui a trait à leur santé et à leur bien-être. D’ailleurs, dans son rapport, le Commissaire à la santé et au bien-être recommande de miser sur la promotion de la santé et sur la prévention pour réduire entre autres les problèmes de santé et de développement chez les enfants. L’infirmière encourage la participation de la femme enceinte, de l’enfant et de sa famille, et met l’accent sur l’éducation à la santé. Elle maximise leurs capacités d’autosoins et elle intervient pour prévenir certains problèmes physiques et psychosociaux. Pour ce faire, l’infirmière tient compte des déterminants de la santé pour renforcer les facteurs de protection et agir sur les facteurs de risque.
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