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Annexe D<br />
Modèle-cadre <strong>de</strong> l’évaluation<br />
du nouveau-né<br />
Contact téléphonique<br />
(dans les 24 heures suivant le congé du CH)<br />
Nombre <strong>de</strong> semaines <strong>de</strong> gestation :<br />
Nombre <strong>de</strong> jours ou d’heures après la naissance au mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’appel :<br />
Date <strong>de</strong> naissance : Sexe ■ Féminin ■ Masculin<br />
État général ■ Alerte ■ Irritable ■ Somnol<strong>en</strong>t<br />
Coloration ■ Rosée ■ Ictérique ■ Conjonctive jaune<br />
Problème <strong>de</strong> santé particulier :<br />
Alim<strong>en</strong>tation<br />
■<br />
Allaitem<strong>en</strong>t exclusif<br />
■<br />
Allaitem<strong>en</strong>t + complém<strong>en</strong>t<br />
■<br />
Lait maternel exprimé<br />
■<br />
Préparation commerciale<br />
pour nourrissons<br />
Quantité :<br />
Quantité :<br />
Nombre <strong>de</strong> tétées : / 24 heures Durée <strong>de</strong> la tétée : minutes<br />
■ Non-allaitem<strong>en</strong>t<br />
Nom commercial : Quantité : Nombre <strong>de</strong> boires :<br />
/ 24 heures<br />
Enseignem<strong>en</strong>t<br />
■ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons<br />
■ Information sur l’allaitem<strong>en</strong>t
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