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Annexe C – Modèle-cadre <strong>de</strong> l’évaluation <strong>de</strong> la nouvelle accouchée<br />
83<br />
Modèle-cadre d’un suivi <strong>de</strong>s paramètres<br />
<strong>de</strong> la nouvelle accouchée<br />
Date (année, mois, jour)<br />
/ /<br />
/ /<br />
/ /<br />
/ /<br />
Heure<br />
:<br />
:<br />
:<br />
:<br />
Mo<strong>de</strong><br />
d’interv<strong>en</strong>tion<br />
■ Visite à domicile<br />
■ Consultation<br />
■ Contact tél.<br />
■ Visite à domicile<br />
■ Consultation<br />
■ Contact tél.<br />
■ Visite à domicile<br />
■ Consultation<br />
■ Contact tél.<br />
■ Visite à domicile<br />
■ Consultation<br />
■ Contact tél.<br />
Nombre <strong>de</strong> jours<br />
post-partum<br />
État général<br />
Humeur<br />
TA<br />
/<br />
/<br />
/<br />
/<br />
FC<br />
/ min<br />
/ min<br />
/ min<br />
/ min<br />
T o (selon tableau<br />
clinique)<br />
Habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vie<br />
Lochies<br />
Plaies<br />
Césari<strong>en</strong>ne /périnée<br />
Douleur ( / 10) ( / 10) ( / 10) ( / 10)<br />
Allaitem<strong>en</strong>t<br />
Suivi ou ori<strong>en</strong>tation