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Soins de proximité en périnatalité

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Annexe C – Modèle-cadre <strong>de</strong> l’évaluation <strong>de</strong> la nouvelle accouchée<br />

83<br />

Modèle-cadre d’un suivi <strong>de</strong>s paramètres<br />

<strong>de</strong> la nouvelle accouchée<br />

Date (année, mois, jour)<br />

/ /<br />

/ /<br />

/ /<br />

/ /<br />

Heure<br />

:<br />

:<br />

:<br />

:<br />

Mo<strong>de</strong><br />

d’interv<strong>en</strong>tion<br />

■ Visite à domicile<br />

■ Consultation<br />

■ Contact tél.<br />

■ Visite à domicile<br />

■ Consultation<br />

■ Contact tél.<br />

■ Visite à domicile<br />

■ Consultation<br />

■ Contact tél.<br />

■ Visite à domicile<br />

■ Consultation<br />

■ Contact tél.<br />

Nombre <strong>de</strong> jours<br />

post-partum<br />

État général<br />

Humeur<br />

TA<br />

/<br />

/<br />

/<br />

/<br />

FC<br />

/ min<br />

/ min<br />

/ min<br />

/ min<br />

T o (selon tableau<br />

clinique)<br />

Habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vie<br />

Lochies<br />

Plaies<br />

Césari<strong>en</strong>ne /périnée<br />

Douleur ( / 10) ( / 10) ( / 10) ( / 10)<br />

Allaitem<strong>en</strong>t<br />

Suivi ou ori<strong>en</strong>tation

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