Soins de proximité en périnatalité

Annexe C
Modèle-cadre de l’évaluation
de la nouvelle accouchée
Premier contact téléphonique
N bre de jours ■ ou d’heures ■
post-partum au moment de l’appel :
Visite à domicile ou consultation
N bre de jours ■ ou d’heures ■
post-partum au moment de la visite :
Date de sortie CH :
■ Gravida ■ Terme ■ Para
■ Avorta ■ Vivant
Histoire
N bre de semaines de gestation :
Date et heure de l’accouchement :
Particularités de la grossesse :
Problèmes de santé au cours de la grossesse
Diabète de grossesse ■ Oui
■ Non
Hypertension gravidique ■ Oui
■ Non
Problèmes de santé connus :
Médicaments :
Hémoglobine :
Supplément fer ■ Oui
■ Non
Particularités :
Accouchement
Voie vaginale
Césarienne
Épisiotomie ■ Oui ■ Non ■ Élective ■ Urgente
Déchirure ■ Oui ■ Non Agrafes ■ Oui ■ Non
Degré 1 2 3 4 Complications :
Autres complications :