MEDICINSKI GLASNIK

More documents

Recommendations

Info

280 Medicinski Glasnik, Volumen 6, Number 2, August 2009 CASE REPORT Izvanmaternična trudnoća izliječena metrotreksatom Ljiljana Bilobrk Josipović, Branka Lovrinović, Anton Galić Ginekološko-porođajni odjel, Hrvatska bolnica “Dr. Fra Mato Nikolić”, Nova Bila, Bosna i Hercegovina Corresponding author: Ljiljana Bilobrk Josipović, Ginekološko-porođajni odjel, Hrvatska bolnica “Dr. Fra Mato Nikolić”, Dubrave bb, 72276 Nova Bila, Bosna i Hercegovina Phone: +387 33 200 518; Fax.: +387 33 200 518 Email: bjljiljana@hotmail.com Originalna prijava: 19. mart 2009.; Korigirana verzija: 20. april 2009.; Prihvaćeno: 06. maj 2009. Med Glas 2009; 6(2): 280-283 SAŽETAK Prikazan je slučaj pacijentkinje čija je tubarna trudnoća liječena medikamentozno, metrotreksatom. Pacijentkinja se, 10+1 tjedan po izostanku menstruacije, javila ginekologu zbog blažih bolova pri dnu trbuha i oskudnog vaginalnog krvarenja. Pregledom, ultrazvučno i biokemijskim biljezima, dijagnosticirana je izvanmaternična (tubarna) trudnoća u desnom jajovodu. Početna razina β hCG-a bila je 5005 mIU/ml, a veličina gestacijskog miješka 51 x 47 mm, sa embrijem dužine 5 mm. Pacijentkinja je uspješno izliječena jednom ampulom metrotreksata od 50 mg, koja je aplicirana intramuskularno. Ključne riječi: izvanmaternična trudnoća, metrotreksat, vrijednosti β hCG-a Uvod Izvanmaternična ili ektopična trudnoća jeste ona trudnoća koja se implantira i razvija izvan šupljine maternice. Najčešće je smještena u jajovodu (97%), ali može biti i u ovariju, trbušnoj šupljini, atretičnom rogu maternice, grliću i u plica lata (1). Kod tubarne trudnoće zametak je najčešće smješten u ampuli, poslije toga u istmičnom dijelu jajovoda, abdominalnom ušću, fimbrijama i intersticijskom dijelu jajovoda (1). Poseban slučaj predstavlja heterotopična trudnoća koja podrazumijeva istovremeno i unutarmaterničnu, i izvanmaterničnu trudnoću (2). Glavni klinički simptomi ektopične trudnoće su izostanak menstruacije, bol u trbuhu i vaginalno krvarenje (3). Dijagnosticira se ginekološkim i ultrazvučnim pregledom, biokemijskim biljezima (β hCG, estriol, progesteron), kiretažom maternice i kuldocentezom (3). Određivanje kreatinin kinaze i onkofetalnog fibronektina, kao biokemijskih biljega izvanmaternične trudnoće, je napušteno (4, 5). Danas je uobičajena vaginalna sonografija i Doppler u boji, u kombinaciji sa određivanjem razine β hCG-a (6, 7, 8). Izvanmaterničnu trudnoću uobičajeno je liječiti kirurški, laparoskopijom ili laparotomijom, poslije čega uslijedi salpingektomija ili rjeđe salpingotomija. Laparoskopija je, u zadnje vrijeme, češći pristup zbog brojnih prednosti pred laparotomijom (9). Relativne kontraindikacije jesu prethodni operativni zahvati, odnosno priraslice u trbuhu, tubarna trudnoća, veća od 6 cm i β hCG veći od 5.000 mIU/ml. Ponekad se primjenjuje i kombinirana laparoskopskofarmakološka metoda (9). Manji broj pacijentkinja vodi se ekspektativno ili medikamentozno. Uvjeti za medikamentozni postupak su nerupturirana izvanmaternična trudnoća manje od 4 cm, isključena heterotopična trudnoća, vrijednost β hCG ≤ 5.000 mIU/ml (po nekim autorima ≤ 3.000 mIU/ml), vrijednost progesterona manja od 40 nmol/L i hemodinamski stabilna pacijentkinja (10). U medikamentoznom liječenju mogu se primijeniti metrotreksat, aktinomicin D, NaCl, hipertonička otopina glukoze (50%), prostaglandini E i F i mifepriston (10). Osim tubarne trudnoće, 2 2α medikamentozno se najčešće liječe cervikalna i intersticijska trudnoća (10). U kliničkoj primjeni uglavnom se koristi metrotreksat (11). U ovom radu prikazali smo slučaj uspješnog medikamentoznog liječenja tubarne trudnoće metotreksatom. PRIKAZ SLUČAJA Tridesetogodišnja pacijentkinja primljena je na Ginekološko-porođajni odjel Hrvatske bolnice “Dr. Fra Mato Nikolić” zbog krvarenja i bolova u trbuhu koji su počeli dva dana ranije, s amenorejom 10 +1 tjedan, hemodinamski stabilna pri prijemu. Iz reproduktivne anamneze pacijentkinja je navela dva poroda (prvi završen vaginalno;
drugi operativno, carskim rezom, zbog parcijalne abrupcije posteljice tijekom poroda), jedan spontani pobačaj u 8. tjednu trudnoće, menstrualni ciklusi 30/5. Od ranijih oboljenja, pacijentkinja je imala česte vaginalne infekcije, a povremeno infekcije mokraćnog sustava. Obiteljska anamneza bila je bez osobitosti. Ginekološkim nalazom ustanovljeno je slijedeće: cilindričan grlić, dužine dva članka prsta, uz zatvoreno vanjsko ušće; krvarenje ex utero u tragu oskudnim tamnocrvenim iscjetkom; uterus, veličine guščijeg jajeta, mekše konzistencije, desno adneksalno kobasičasta tumefakcija, palpatorno bolno osjetljiva; lijeva adneksa i parametrija urednog palpatornog nalaza, Douglasov prostor slobodan. Transvaginalnim kolor-doplerom (TVCD) ustanovljeno je slijedeće: uterus 62 x 62 x 36 mm; endometrij 12,6 mm, inhomogen, bez vidljive intrauterine trudnoće; desni ovarij 35 x 23 mm, a ispod desnog ovarija inhomogena izdužena struktura sa gestacijskim miješkom 51 x 47 mm, embrionalni odjek 5 mm, bez vidljivih srčanih otkucaja; uz rub gestacijskog miješka, obilan protok sa RI: 0,667; lijevi ovarij 21,7 x 21,8 mm, bez vidljive slobodne tekućine u abdomenu. Uz informirani pristanak, pacijentkinji se, isti dan po prijemu, ordinira 50 mg metrotroksata intramuskularno, te intravenski (i.v.) 80 mg garamycina, dva puta dnevno (cave penicillin), 500 mg metronidazola, tri puta dnevno, po 500 ml ringer solutio i 5% glukoze jedanput dnevno. Drugi dan Case report Slika 1. Ultrazvučni nalaz pacijentkinje: maternica i desni jajnik (izvanmaternična trudnoća u desnom jajovodu) kod prijema (lijevo); maternica i desni jajnik, devet mjeseci nakon liječenja (desno) (Ginekološko-porođajni odjel, HB “Dr. fra Mato Nikolić” Nova Bila, BiH, 2008.) po prijemu, pacijentkinji se peroralno ordinira folacin od 5 mg 3 x 2. Leucovorin (kalcij folinat) ampule nismo uspjeli pronaći u ljekarnama. Trećeg dana hospitalizacije pacijentkinja se žali na nešto intenzivnije bolove u trbuhu. Ultrazvučno je uočena oskudna količina tekućine u Douglasovom prostoru. Pošto je pacijentkinja i dalje bila hemodinamski stabilna, nastavljeno je praćenje, te su bolovi prestali slijedeći dan. Pacijentkinja je otpuštena sedmog dana po prijemu, sa zadovoljavajućim vrijednostim β hCG i krvne slike (Tablica 1), veličine gestacijskog miješka od 10,7 x 16,7 mm, bez vidljive slobodne tekućine u trbuhu. Ginekološki nalaz kod otpusta bio je slijedeći: grlić maternice cilindričan, bez vaginalnog krvarenja, maternica veličine guščijeg jajeta, tvrde konzistencije; desna adneksa i parametrija zadebljana za veličinu od jednog poprečnog prsta; lijeva adneksa i parametrija uredna. Iz bakteriološke kulture cervikalnog brisa, izoliran je Streptococcus foecalis i Neisseria gonorrhoeae, poslije čega je uključena i antibiotska terapija po antibiogramu. Dani nakon početka liječenja Vrijednosti parametara* Kod prijema 2. dan 3. dan 5. dan 7. dan 10. dan 30. dan β hCG (mIU/mL) 5005 1925 922 310 89 1,2 Er (1012 /L) 4,19 4,13 3,58 3,45 3,69 Hb (g/L) 133 133 114 111 119 Hct ( L/L) 0,37 0,37 0,32 0,31 0,33 Le (109 /L) 8,7 4,3 Tr (109 Tablica 1. Vrijednosti laboratorijskih parametara kod prijema i tokom liječenja /L) 170 154 132 118 163 MCV (fL) 89 MCH (pg) 32 MCHC (g/L) 352 Fibrinogen (g/L) 5,1 Se (mm/h) 14 CRP (mg/dL) 24 Urea (mmol/L) 2,3 Kreatin (µmol/L) 53 Ukupni bilirubin(µmol/L) 12 AST (U/L) 70 43 28 ALT (U/L) 26 19 19 GGT (U/L) 10 Alkalna fosfataza (U/L) 36 *β hCG, β humani korionski gonadotropin; Er, eritrociti; Hb, hemoglobin; Hct, hematokrit; Le, leukociti; Tr, trombociti; MCV, mean corpuscular volume; MCH, mean corpuscula hemoglobin; MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration; Se, sedimentacija, CRP, C reaktivni protein; AST, aspartat aminotransferaza; ALT, alanin aminotransferaza; GGT, gamma glutamiltransferaza 281
Page 1 and 2:
MEDICINSKI GLASNIK Official publica
Page 3 and 4:
Medicinski Glasnik Official Publica
Page 5:
Case report Erratum 284 227 Influen
Page 8 and 9:
148 Medicinski Glasnik, Volumen 6,
Page 10 and 11:
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
166 ORIGINAL ARTICLE Effect of inoc
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
188 ORIGINAL ARTICLE Evaluacija dij
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
218 ORIGINAL ARTICLE Smoking is the
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91: 230 Medicinski Glasnik, Volumen 6,
Page 116 and 117: 256 ORIGINAL ARTICLE Oral health of
Page 144: 284 ERRATUM Quality of the cardiova
show all

MEDICINSKI GLASNIK

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?