plans de cures estandarditzats per a malalts hospitalitzats

Institut Català de la Salut
112
Molts models van en una mateixa direcció
En els últims anys, s'han desenvolupat alguns models d'innovació per a l'atenció de malalts
crònics. Tots els models reputats d’èxit, el Kaiser Permanente i l’NHS anglès i tenen com a
elements comuns:
• Es dóna a l’atenció primària un gran paper en l’atenció a pacients crònics.
• L’atenció al pacient crònic constitueix un escenari d’integració clínica de primer ordre:
rutes assistencials integrated care pathways.
• No tots els pacients són iguals. Per tant, hi ha abordatges diferenciats i amb diferents
nivells d’intensitat per grups de pacients amb necessitats similars.
• Es dóna molta importància al fet de garantir unes cures transicionals d’alta qualitat, amb
estratègies diferenciades: infermeres d’enllaç i gestores de casos. ii
• Es desenvolupen sistemes d’informació potents, que serveixen per compartir informació
per millorar la comunicació entre professionals que treballen en diferents àmbits
assistencials: avís d’ingrés hospitalari i planificació de l’alta hospitalària.
• Els models d’avaluació i també de finançament s’orienten a incentivar l’assoliment
d’objectius de coordinació: optimar taxes d’hospitalitzacions evitables i reingressos per
malalties cròniques.
• El sistema té molt més en compte el pacient com a centre d’atenció: potenciació de
programes d’autogestió, de capacitació “entrenament de la salut” i de millora de la
comunicació amb els pacients a través d’estratègies d’alfabetització sanitària
“alfabetisme de la salut”.
iii iv v
• S’incorpora la utilització de models predictius per a la identificació de pacients de risc.
La major part d'aquests models de predicció del risc es basen en la utilització de les
dades i la informació ja disponible en el sistema. Evidentment aquests models estan
orientats a la identificació de pacients crònics amb major risc i a l’actuació de manera
proactiva respecte a ells.
Algunes propostes d’avenç
A continuació, es proposen línies d'acció, algunes de les quals ja s’estan implementant a
l’Institut Català de la Salut:
• Potenciar estratègies de planificació a l'alta hospitalària i cures transicionals per
assegurar i garantir el contínuum assistencial en el procés de planificació a l'alta
hospitalària en pacients crònics ingressats. S'ha de fer un pas endavant, intentant
identificar pacients hospitalitzats amb perfil de major risc de reingrés, i fer un esforç de
planificació a l'alta molt enfocat sobre aquests pacients amb major risc. Comencen a
haver-hi experiències interessants al Canadà, els EUA i el Regne Unit en la identificació i
P L A N S D E C U R E S E S T A N D A R D I T Z A T S P E R A M A L A L T S H O S P I T A L I T Z A T S