plans de cures estandarditzats per a malalts hospitalitzats

el seguiment postalta intensiu en pacients identificats amb alt risc de reingrés
hospitalari. vi
• Potenciar la cartera de serveis i plans de cures d'infermeria d'atenció primària en
consideració a diferents processos crònics (pacients amb MPOC, insuficiència cardíaca i
aquells especialment generadors de molta utilització hospitalària urgent). Potenciar
aquestes àrees en contra de l'orientació excessiva que fins ara es tenia cap a altres
determinats grups de pacients crònics (diabetis, HTA, obesitat).
• Desenvolupar un model de gestió de casos adaptat al model d'atenció primària al nostre
país, especialment, per a pacients crònics pluripatològics amb major risc. No es fa tant
d’èmfasi en l’estructura i el recurs, sinó en la implementació de la metodologia de gestió
de casos.
• Aportar a la cartera de serveis: aspectes d’infermeria d'atenció primària, l'evidència
científica ja disponible i les recomanacions basades en pràctica infermera basada en
l'evidència.
• Potenciar els serveis d'atenció telefònica proactiva. Aquest abordatge pot ser organitzat
de manera centralitzada (model “centre d’atenció telefònica”) o des de cada equip
d'atenció primària, ciutat o àrea: cada infermera de família realitza aquesta atenció
telefònica, a la qual destina temps d'infermeria dins de l'equip per realitzar abordatge
proactiu en pacients crònics, per millorar resultats clínics i evitar que vagin a altres
dispositius sanitaris (pacients "fora de radar"). vii
• Desenvolupar competències professionals d'infermeria per a l'abordatge de l'atenció
pal·liativa i pacients crònics en situació de malaltia crònica avançada o situació del final
de la vida. Hi ha una major experiència en models d’atenció pal·liativa per a pacients
amb càncer, però potser n’hi ha menys per a pacients amb malaltia crònica avançada. A
més, dins d'aquest marc s'introdueixen nous elements com l'elaboració del Pla de
decisions anticipades, d'acord amb les creences, els valors i preferències. Això suposa un
camp emergent molt important en l'abordatge del pacient crònic en fase avançada i
terminal, cosa que permet al pacient i a la seva família afrontar aquest tram de la vida
amb les millors garanties de qualitat i confortabilitat. Ja hi ha territoris que estan fent
formació i operativitzant projectes en aquest àmbit: Catalunya Central, Girona i Costa de
Ponent.
• Tenir una especial disposició per organitzar eines amb capacitat de resposta per a
pacients crònics complexos en situacions de crisi, reagudització en horari nocturn i cap
de setmana com els serveis d'atenció 7 x 24.
• Desenvolupar programes d’atenció a domicili coordinats amb serveis socials per a
pacients en qui es presenta simultàniament cronicitat i dependència, especialment en
persones valorades i reconegudes per la Llei estatal de dependència i autonomia
personal. A hores d’ara, alguns programes per a pacients dependents són planificats i
P L A N S D E C U R E S E S T A N D A R D I T Z A T S P E R A M A L A L T S H O S P I T A L I T Z A T S
Institut Català de la Salut
113