2012 completo - Revista CONAREC

cularización miocárdica) y de mortalidad total (56 vs. 44 y 63 vs. 46,
respectivamente). Las optimistas tuvieron menor tasa de enfermedad
coronaria, mortalidad por cáncer y mortalidad total.
Optimismo y hostilidad están asociados independientemente con
importantes puntos fi nales. El optimismo y la hostilidad pueden
infl uir (como ya se ha mencionado) directamente a través de alterar
el curso temporal de procesos como la ateroesclerosis o indirectamente,
creando hábitos como el fumar.
SCORES DE RIESGO
La American Heart Association (AHA) Prevention Conference recomienda
a todos los adultos la valoración del riesgo global del
paciente medido a través de un modelo estadístico como el
Framingham Risk Equation. Los factores de riesgo tradicionales incluidos
en el estudio Framingham son colesterol LDL, bajo HDL, hipertensión,
tabaquismo, diabetes y edad. Usando la tabla de score,
un riesgo estimado a 10 años de eventos cardiovasculares duros
puede ser predicho.
Michos y cols. realizaron un estudio para valorar si el score de
Framingham era adecuado para estimar el riesgo en mujeres asintomáticas,
utilizando el score de calcio obtenido por tomografía
computarizada. Se estudiaron 2447 mujeres asintomáticas no
diabéticas, la mayoría de estas mujeres (84%) con score de calcio
por encima del percentilo 75 fueron clasifi cadas por el score de
Framingham como de bajo riesgo. Este score frecuentemente clasifi
ca a las mujeres como de bajo riesgo coronario, incluso ante la
presencia de lesiones coronarias. 49
Si bien la valoración del riesgo se hace a fi n de predecir eventos
cardiovasculares y no ateroesclerosis coronaria, hay relación entre
el aumento de calcio coronario y el riesgo de futuros eventos
cardiovasculares. 49
DIFERENCIAS
1. TIPO DE PRESENTACIÓN
En las mujeres, la cardiopatía isquémica se presenta sobre todo
como angina de pecho, mientras que en el hombre lo hace en forma
de infarto agudo de miocardio y muerte súbita. En el estudio
de Framingham se observó que la presentación inicial de la cardiopatía
isquémica era angina de pecho en el 65% de las mujeres y
en el 35% de los varones, mientras que el infarto o la muerte súbita
eran la primera manifestación en el 37% de las mujeres y el 63%
de los varones. 50
La angina de pecho, angor pectoris, es una opresión torácica causada
por isquemia miocárdica. La descripción inicial de Heberden
como una sensación de “estrangulamiento y ansiedad” sigue siendo
pertinente. 51 Se defi ne como dolor coronario típico a aquel que
es subesternal, irradiado a cuello, brazo, o mandíbula, precipitado
por el ejercicio y aliviado por el reposo o la nitroglicerina.
Mucho se ha hablado sobre la presentación atípica entre las mujeres
de dolor precordial. Se realizó una revisión 52 sobre 15 estudios
que relevaron los síntomas de presentación más comunes en el
síndrome coronario agudo entre hombres y mujeres. Las mujeres
Enfermedad coronaria en la mujer. ¿En qué fallamos? | 339
presentaban más dolores de espalda y mandíbula, náuseas y vómitos,
disnea, palpitaciones e indigestión. Estos síntomas atípicos en
las mujeres son frecuentemente confundidos con dolores musculoesqueléticos,
gastrointestinales o neurológicos.
Varios factores infl uyen en la evaluación del dolor torácico en las
mujeres, entre los cuales se incluye la percepción del paciente y
del médico del riesgo de presentar la enfermedad. 51 La difi cultad
en la identifi cación de los síntomas, sumada a la ya comentada
baja percepción que tienen las mujeres sobre la importancia de
la enfermedad coronaria, hace que se demoren más a la hora de
la consulta.
2. TIEMPO HASTA LA CONSULTA
La demora en el tiempo hasta la consulta es mayor entre las mujeres
que entre los hombres. Cuando consultan reciben 3 veces más
frecuentemente diagnósticos psicológicos que cardiológicos. 53
Nguyen y cols. publicaron una revisión 54 realizada con literatura
entre 1960 y 2008, que incluía información sobre la demora prehospitalaria
en pacientes hospitalizados con IAM. La mayoría de
los estudios demostraron que los añosos y las mujeres demoran
más en la consulta ante un dolor precordial. La media de tiempo
antes de la consulta en las mujeres iba desde 1,8 a 7,2 horas,
mientras que los hombres demoraban entre 1,4 a 3,5 horas.
Existen factores sociodemográfi cos que contribuyen a esta demora,
entre los cuales se encuentran el bajo nivel socioeconómico,
la historia de angina, la diabetes, la hipertensión arterial,
la automedicación y la falta de reconocimiento de los síntomas
del infarto. Por otra parte, el tener acceso a cobertura privada,
la historia de IAM, la sudoración y el inicio súbito, muy severo o
nocturno del dolor precordial, se relacionaron con menor tiempo
hasta la consulta.
Las mujeres mayores, solteras o viudas y que se encontraban solas
durante el inicio de los síntomas, eran más propensas a consultar
tardíamente. Una de las posibles explicaciones para esto es
que las mujeres suelen ser más añosas ante el primer evento coronario.
Estas presentan más frecuentemente síntomas atípicos y
la creencia de que el infarto de miocardio es una enfermedad de
hombres. Es de destacar que también presentaban más comorbilidades
como diabetes, hipertensión arterial e insufi ciencia cardíaca.
3. SUBREPRESENTACIÓN EN ESTUDIOS
La medicina basada en la evidencia para tratamiento y prevención
de enfermedades cardiovasculares se ha basado en estudios clínicos
aleatorizados. La generalización y aplicabilidad de dichos resultados
depende de si los mismos incluyen, entre otras cosas, sufi -
ciente representación de ambos géneros.
Se realizó una revisión que incluyó 156 estudios clínicos aleatorizados
citados por las guías de prevención de la mujer en 2007.
Se encontró que en el 86,5% de los estudios había representación
femenina y masculina. Entre todos los estudios, la proporción
de mujeres se incrementó signifi cativamente en el tiempo,
desde un 9% en 1970, hasta 41% en 2006. Considerando solo
aquellos estudios que incluían ambos sexos, el porcentaje de
mujeres fue del 18% en 1970 y 34% en 2006 (Figura 5). Existe