2012 completo - Revista CONAREC

354 | Claudio E. Pensa
Disfunción Ventricular Derecha
Postcardiotomia TX Cardiaco
Disfunción VD
AMC (LVAD) IAM VD
HTP (Hiperresistencia)
Figura 3. Factores determinantes para disfunción ventricular derecha.
ción ventricular. Es la manifestación clínica de falla grave ventricular
derecha. 20
• Disfunción: anormalidad en el llenado o contracción del VD
sin referencia a signos o síntomas clínicos. 20
Sin embargo, y será importante remarcarlo para los próximos párrafos,
hablaremos de disfunción ventricular derecha moderada o
severa cuando esta haya provocado cuadro clínico y hemodinámico
evidente, y no nos referiremos a insufi ciencia ventricular derecha
o fallo derecho como entidad clínica.
FISIOPATOLOGÍA EN LA DISFUNCIÓN
Como expresamos previamente, el ventrículo derecho sólo tiene
1/6 de la masa muscular del ventrículo izquierdo. A su vez, la reserva
contráctil del ventrículo derecho es muy limitada, por lo que
es muy sensible a la sobrecarga de presión. Por otra parte, debemos
considerar que son pocos los escenarios donde la disfuncion
de ventrículo derecho se presenta sin aumento en las presiones
pulmonares. Es decir, sin variación en la función vascular pulmonar
(aumento en las resistencias vasculares).
Si a esta cámara la sometiéramos a una parada ventricular (circulación
extracorpórea), le agregáramos algún grado de edema
intersticial e injuria por reperfusión y si aumentáramos también
la resistencia pulmonar, tendríamos el modelo “clásico” de disfunción
ventricular derecha sistólica con aumento en la presión
de fin de diástole de esta cámara. A su vez, si sometiéramos
a este ventrículo a asistencia respiratoria mecánica, la presión
inspiratoria positiva aumentará la presión sistólica pulmonar
aún más y también la presión transmural pericárdica, la cual es
expresión de compresión pulmonar sobre el pericardio y como
consecuencia tendremos aún menor distensibilidad ventricular
derecha.
Por último, si creamos la condición en la que el septum interventricular
pierde su conformación anatómica y fi siológica normal (convexidad
hacia VD), es decir, el conocido septum paradójico, tendremos
creadas las condiciones para la disfunción de la cámara derecha.
Y si las condiciones de disfunción fueran aún mayores, el septum
se desplazaría francamente hacia la izquierda, provocando de-
Disfunción ventricular Derecha
(4 Factores Críticos)
Disbalance transeptal IAM VD
Disfunción VD
Disfunción vascular pulmonar
Figura 4. Disfunción VD: cuatro factores críticos.
HTP (Hiperresistencia)
terioro en el llenado del VI y falso aumento de su presión de fi n de
diástole (Berheim invertido).
El rol del ventrículo derecho como bomba durante la respiración
espontánea en un sujeto normal es prácticamente nulo. Sin embargo,
cuando la resistencia vascular pulmonar aumenta, es necesaria
mayor fuerza de contracción y alta performance de función
de bomba para poder mantener un gradiente de presión y así
mantener el lleno diastólico izquierdo.
En resumen, el ventrículo derecho puede estar expuesto a distintas
agresiones: sobrecarga de presión (insufi ciencia cardíaca izquierda,
tromboembolismo de pulmón, hipertensión pulmonar,
hiperresistencia pulmonar por liberación de sustancias vasoactivas,
disfunción endotelial pulmonar, vasoconstricción hipóxica,
aumento de estrés parietal por edema de pared en tiempo posquirúrgico,
obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho,
cardiopatías congénitas y trasplante cardíaco) y sobrecarga de
volumen (dado por la mayor incorporación del mismo por el cirujano
o el anestesiólogo, ya sea por retención “de cavas” a la salida
de extracorpórea o por expansión signifi cativa para optimización
de función ventricular –ley de Frank Starling–). Se debe tener
en cuenta que esta carga de volumen deberá ser controlada,
ya que si se pasan los limites de expansión, sólo llevará a un rápido
aplanamiento y descenso de la curva de función ventricular
y a valores de distensibilidad y compliance críticas, donde pequeños
cambios de volúmenes generarán grandes cambios de
presión (límite de reserva de precarga) y esto aún más disfunción
ventricular derecha, más allá de favorecer el edema de pared
ventricular. 21
Si analizáramos el escenario, ya fuera de bypass cardiopulmonar,
la sobrexpansión con volumen representa lo expuesto en el párrafo
anterior. Es decir, a mayor valor de aurícula derecha, mayor el
riesgo de caer en la porción plana de la curva de Frank Starling.
Entonces, cada vez que la necesidad de optimizar la función nos
lleve a incorporar volumen, deberemos siempre encontrar un correlato
de función que acompañe a nuestro intento terapéutico, ya
sea volumen minuto, tensión arterial, mayor diuresis, saturación
central venosa o mixta, etc.
Isquemia o infarto. Esta agresión está en relación con la extensión
del compromiso isquémico o necrótico, la asociación de áreas