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360 | Claudio E. Pensa Gradiente Transeptal (GTS) TAS – PSAP 120-25= 95 Normal= ó > 95 mmHg Evalúa las presiones en cada una de las camaras, por lo que a gran aumento de las presiones derechas, caerá el gradiente. La contractilidad global del VD, depende del gradiente transeptal. Figura 15. Gradiente transeptal. gestivos de compromiso de cavidades derechas. Por último, el supradesnivel ST en D3 mayor que en D2 también es expresión de compromiso ventricular derecho. En el contexto de un posoperatorio de cirugía cardiovascular (sobre todo en revascularización coronaria), estos signos electrocardiográfi cos pueden ser de utilidad, aunque su agudeza diagnóstica debe ser complementada con otros métodos. ECOCARDIOGRAMA Si bien el ecocardiograma es el método de elección para la evaluación funcional del ventrículo derecho, existen distintas limitantes para este método: la compleja geometría, el endocardio trabeculado que difi culta limitar su superfi cie, la localización retroesternal, y la marcada dependencia de las condiciones de carga para la evaluación funcional. La evaluación cuantitativa de la función ventricular derecha sistólica con los métodos usuales no es posible como consecuencia de la morfología, ya que las fórmulas exigen una forma cilíndrica uniforme. Debemos remarcar la utilidad del ecocardiograma transesofágico en la evaluación del paciente postquirúrgico. El ecocardiograma es el método más útil para la valoración y diagnóstico de disfunción ventricular derecha. 31 Uno de sus mayores benefi - cios es la posibilidad de su utilización bedside, tanto con ventana transtorácica como transesofágica. Las características anatómicas, junto con los cambios posquirúrgicos, hacen que el transesofágico sea la ventana más sensible para la visualización de las cámaras derechas. Sin embargo, debemos mencionar que la correcta valoración de esta cámara necesita un entrenamiento especial. No todo operador tiene la experiencia sufi ciente, ya sea por la baja frecuencia de presentación clínica, como por las características anatómicas del ventrículo derecho. La disfunción ventricular izquierda es más sensible, es decir se ve con mayor frecuencia y su expresión en alteraciones segmentarias de motilidad o disminución de la fracción de eyección es más frecuente de ver en la práctica clínica diaria. Las enfermedades más prevalentes generan cambios más específi cos sobre el ventrículo izquierdo y esto provoca que el entrenamiento del ecocardiografi sta sea mayor en el conocimiento y manejo de esta cavidad. De manera que el entrenamiento para evaluar disfunción ventricular derecha debe estar Seno Y mayor que seno X Patron no complaciente severo Seno X igual a seno Y Patron no complaciente Ieve VD con patron "DEEP PLATEAU" PPS-PPD: normal (Presion diferencial ) PPS-PAD: normal (Presion generada) normal RVP: normal PAD/PCP: normal o > 1 Figura 16. Clasifi cación de la disfunción ventricular derecha (disfunción diastólica). AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. PPS: presión pulmonar sistólica. PPD: presión pulmonar diastólica. PAD: presión aurícula derecha. IC: índice cardíaco. RVP: resistencias vasculares pulmonares. PCP: presión capilar pulmonar. en relación con una más intensa formación en casos posquirúrgicos y a una visualización de un gran número de pacientes. La valoración de la disfunción ventricular derecha tiene distintos elementos a considerar por ecocardiograma transtorácico: la fracción de eyección ventricular derecha, el TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), el índice de performance ventricular, la velocidad máxima de pared libre de ventrículo derecho, entre otros. Será fundamental, al menos conocer las características anatómicas y fi siológicas de los elementos a considerar. La valoración de la excursión sistólica de la pared del anillo tricuspídeo es de vital importancia. Esta expresa el alma de la disfunción ventricular derecha, cuando su excursión es pobre. Su compromiso involucra consecuentemente la crista supraventricularis y la banda moderadora. En el tiempo sistólico, uno de los mecanismos fundamentales es el movimiento del anillo tricuspídeo. Este expresa la tracción de las fi - bras musculares hacia inferior y estas a su vez hacia medial del septum, de manera que cuanto mayor excursión del anillo, mejor función ventricular derecha. Por otro lado, será el mismo anillo el último en limitar su contracción. Lo que queremos grafi car es que movimientos del anillo menores de 10 mm pueden estar presentes en disfunción ventricular derecha grave con muy escaso o nulo movimiento de la pared libre. Nos ha tocado ver pacientes que ingresan a centrífuga derecha en posoperatorio de reemplazo valvular mitral e hipertensión pulmonar severa, y encontrar al ventrículo derecho prácticamente “parado” con contraste espontáneo, pero aún con cierto grado de excursión del anillo tricuspídeo. Una vez que hemos comprendido que la excursión del anillo está en relación con la anatomía ventricular derecha, entenderemos los distintos grados de disfunción ventricular relacionados con la excursión tricuspídea en milímetros recorridos. Valoraremos, entonces, la disfunción ventricular derecha como grave cuando el TAPSE sea menor a 10 mm. Será moderado cuando se ubique entre los 10 a 12 mm y fi nalmente leve cuando oscile entre 12 a 15 mm. Es importante comprender que este índice es útil no sólo para el diagnóstico inicial, sino también para el seguimiento posterior, su recuperación y respuesta al tratamiento.
Seno X mayor que seno y PPS-PPD: menor que 10 mmHg PPS-PAD: menor que 10 mmHg IC: disminuido RVP: aumentada Figura 17. Clasifi cación de la disfunción ventricular derecha (disfunción sistólica). AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. PPS: presión pulmonar sistólica. PPD: presión pulmonar diastólica. PAD: presión aurícula derecha. IC: índice cardíaco. RVP: resistencias vasculares pulmonares. PCP: presión capilar pulmonar. Seho x mayor que seno y PPS-PPD: muy disminuida PPS-PAD: muy disminuida IC: severamente deprimida RVP: muy aumentada PAD/PCP: normal Figura 19. Clasifi cación de la disfunción ventricular derecha (sistólica grave). AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. PPS: presión pulmonar sistólica. PPD: presión pulmonar diastólica. PAD: presión aurícula derecha. IC: índice cardíaco. RVP: resistencias vasculares pulmonares. PCP: presión capilar pulmonar. Cuando analizamos la motilidad de la pared libre es importante reconocer tres aspectos: grado de deplazamiento de esa pared hacia medial (septum), valor del deterioro de la motilidad generado por el desplazamiento septal hacia izquierda (Berheim invertido) e infl uencia del septum paradójico. En otras palabras, la motilidad de la pared libre depende y necesita de la contracción, y convexidad hacia la derecha del septum interventricular. Este último concepto ayuda a comprender que la pared libre del ventrículo derecho será solo un elemento más en la disfunción, pero no el componente más importante. Parámetros de evaluación de la contractilidad 32-34 • RVEF (fracción de eyección ventricular derecha): la estimación de la fracción de eyección del VD es el índice más comúnmente utilizado. Es muy dependiente de las condiciones de carga. 35,36 Normalmente es menor que la fracción de eyección ventricular izquierda y oscila entre 40 a 50%. • TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): evalúa la excursión sistólica de la porción lateral del anillo tricuspídeo ha- Disfunción ventricular derecha en el posoperatorio de cirugía cardiovascular | 361 Seno y mayor que seno x PPS-PPD: menor que 10 mmHg PPS-PAD: menor que 10 mmHg IC: normal o disminuido RVP: normal o aumentada Figura 18. Clasifi cación de la disfunción ventricular derecha (disfunción sistodiastólica). AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. PPS: presión pulmonar sistólica. PPD: presión pulmonar diastólica. PAD: presión aurícula derecha. IC: índice cardíaco. RVP: resistencias vasculares pulmonares. PCP: presión capilar pulmonar. Diagnóstico ECG (IAM de VD) Supradesnivel ST V3r-V4r Supradesnivel ST V1 Infradesnivel ST V2 Supradesnivel ST V1-2-3, eje a la Derecha Supradesnivel D3 > D2 IAM inferior IAM dorsal Figura 20. Diagnóstico ECG (IAM VD). cia el ápex durante la sístole. Se utiliza el modo M, en visión de cuatro cámaras. Correlaciona con la fracción de eyección medida por medicina nuclear. Su valor normal debe ser superior a 15 mm. 37-39 • Indice de performance de ventrículo derecho (Tei-Index): es la relación entre los tiempos isovolumétricos (contracción y relajación) y el tiempo de eyección ventricular. Es un parámetro no geométrico, relativamente independiente de las condiciones de carga. Su valor normal es 0,28±0,04. Valores superiores a 0,40 son expresión de disfunción ventricular derecha. 40,41 • TDI-s (máxima velocidad sistólica de la pared libre del ventrículo derecho): la medición en Doppler tisular de la velocidad sistólica del anillo tricuspídeo correlaciona con la función ventricular. Su valor normal debe ser mayor a 10 cm/seg. • IVA (velocidad máxima/tiempo al pico): utilizando el Doppler tisular, se calcula dividiendo la velocidad máxima miocárdica isovolumétrica por el tiempo a la velocidad pico. Este método ha demostrado en modelos animales su menor dependencia de las condiciones de carga y frecuencia cardíaca, pero aún no está completamente defi nido su rol en pacientes posquirúrgicos. 42
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