2012 completo - Revista CONAREC

100
50
0
96.6%
Class I
31.0%
69.0%
41.4%
51.7%
Class II Class III Class VI
El estudio BREATH-1 (Bosentán Randomized Trial of Endothelin
Receptor Antagonist Therapy for Pulmonary Hypertension) evaluó
a 213 pacientes con HAP idiopática y asociada a esclerodermia
en CF III-IV, que fueron asignados en una relación 1:1:1
para recibir placebo, bosentán 62,5 mg y bosentán 125/cada
12 horas durante 12 semanas. En la semana 16 se observó una
evolución favorable en la distancia recorrida en la prueba de
caminata de 6 minutos, en la escala de Borg, y mejoría con relación
a eventos clínicos (muerte, internación por insuficiencia
cardíaca, trasplante, septostomía auricular y necesidad de
epoprostenol endovenoso) en el grupo bosentán. Esta evolución
clínica favorable fue observable también hasta el año de
seguimiento.
Es uno de los fármacos con mayor evidencia en relación a otras
etiologías de hipertensión pulmonar. El ensayo no controlado
BOCTEPH evaluó a 15 pacientes, con diagnóstico de hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) que no fueron intervenidos
quirúrgicamente. En el seguimiento a 6 meses se observó
benefi cio signifi cativo en el grupo activo en los parámetros hemodinámicos
(resistencia vascular pulmonar, PMP, índice cardíaco),
calidad de vida y tolerancia al ejercicio (prueba de caminata de
6 minutos) (Figura 7). 20
El bosentán fue el primer fármaco aprobado para su utilización por
vía oral en los Estados Unidos y la Unión Europea para los pacientes
con HAP.
El estudio EARLY (Endothelin Antagonist tRial in miLdlY symptomatic
PAH patients) marcó un impacto en el tratamiento de la HAP
en baja CF (177 pacientes en CF II), donde la administración de
bosentán se asoció a retraso en la aparición de complicaciones
clínicas, descenso de la resistencia vascular pulmonar y mejoría
en el test de marcha en un seguimiento mayor de 6 meses. Es
destacable que los pacientes con ausencia terapéutica desarrollaron
eventos clinicos en un 14% a 6 meses de seguimiento, con
signifi cativa diferencia con el grupo de bosentán. 21
Entre los efectos adversos debemos destacar las alteraciones de la
Puesta al día en hipertensión arterial pulmonar. ¿Dónde estamos con la terapéutica? | 385
37.9%
55.2%
Figura 6. Variación en la CF en el seguimiento en los pacientes con HP tratados con bosentán
y placebo. Obsérvese la estabilidad clínica alcanzada y sostenida entre los 6 y 12
meses.
750
500
250
000
750
500
250
PVR mPAP 3.5 Cardiac index
011
P=0.015
60
50
40
30
P=0.001
P=0.03
Baseline 6 months Baseline 6 months Baseline 6 months
Figura 7. Variaciones hemodinámicas con bosentán. Parámetros hemodinámicos en
condiciones basales y a 6 meses con bosentán.
función hepática (elevación de aminotransferasas), que pueden relacionarse
con la dosis del fármaco. En los estudios clínicos se observa
un incremento de las enzimas (> 3 veces el valor normal)
que alcanzan al 11% de los pacientes tratados. En general estos incrementos
son asintomáticos y se normalizan con la reducción de
la dosis. Por ello se debe monitorear la función hepática antes de
comenzar el tratamiento y posteriormente en forma mensual.
En los ensayos clínicos también se observó el desarrollo de
anemia (en general leve y reversible), edemas en miembros inferiores
y cefaleas. Existen escasos reportes sobre la inducción
de atrofia testicular e infertilidad con la administración de inhibidores
de la endotelinas, por lo cual los varones en edad
fértil deben conocer esta posibilidad antes de comenzar el
tratamiento.
Ambrisentán
Es el otro antagonista de los receptores de endotelina disponible,
con selectividad por el receptor ET-A, que se administra
por vía oral y en una dosis diaria. El mecanismo de acción y los
efectos farmacodinámicos son compartidos con el resto de los
inhibidores, y la principal diferencia radica en la menor interacción
farmacológica y tasa de hepatotoxidad (3%).
Los estudios clínicos que evaluaron la efi cacia y seguridad demostraron
que la dosis de 10 mg se correlaciono con mejoría funcional
(distancia recorrida en test de marcha), clínica (clase funcional) y
parámetros hemodinámicos (resistencia vasculares pulmonares). 22
Las guías internacionales y nacionales recomiendan su indicación en pacientes
en CF II a IV, incluso en forma combinada con otros fármacos. 23
Continuamos aguardando las publicaciones defi nitivas sobre el
macitentán en HAP, aunque los resultados preliminares son bastante
promisorios.
En la actualidad disponemos de diversos fármacos efectivos para
el tratamiento de la HAP y el juicio clínico continúa siendo la clave
para la adecuada selección en la estrategia de cada paciente.
Asimismo, el advenimiento de los fármacos específi cos ha cambiado
en forma signifi cativa la historia de la enfermedad, aun los
pacientes siguen con una tasa elevada de eventos clínicos.
Nuevas investigaciones enfocan las intervenciones farmacológi-
3.0
2.5
2.0
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013