2012 completo - Revista CONAREC

SEGUIMIENTO EN CUIDADOS INTENSIVOS
Como expresamos previamente, es fundamental el estrecho seguimiento
y evaluación del paciente luego de cada intervención: expansión,
cambio de combinación de drogas, aumento o disminución de
dosis de aquellas, mantenimiento de ritmo sinusal, tratamiento de
arritmias, etc. Los parámetros objetivos más utilizados para el seguimiento
son: el valor de la presión de aurícula derecha, la tensión arterial
media, la tensión arterial sistólica, las determinaciones básicas de
laboratorio y gases en sangre, la curva de CPK, la determinación de troponina
T, la curva de ácido láctico, la saturación venosa mixta y/o venosa
central como expresión de extracción periférica y consumo periférico
de oxígeno, la perfusión periférica y la emisión de orina. La medición
del gradiente transpulmonar, transeptal, presión generada y diferencial
del ventrículo derecho serán de suma utilidad, como expresión
de performance sistólica e interdependencia ventricular.
A MODO DE RESUMEN SE PRESENTARÁ EL SIGUIENTE TEXTO
Al ingresar un paciente al área de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares, debemos conocer su historia clínica completa y
sus antecedentes. De este modo, ya estableceremos los factores
predisponentes para disfunción de VD. Por supuesto, conoceremos
las razones de su indicación quirúrgica, así como cuál fue la planifi -
cación estratégica para la intervención.
Continuaremos con el diálogo, absolutamente necesario y mandatorio,
con el equipo quirúrgico y anestesiólogos. Ellos nos comentarán
el transcurso de la cirugía y las eventualidades, si así existieron.
Entre los detalles, nos describirán el curso de la cirugía, alternativas,
observación de disfunción de VD y fi nalización del procedimiento,
ya sea con salida de extracorpórea o sin ella.
Ya en el momento de la “conexión” del enfermo a los sistemas de
monitoreo y ARM (en caso de pacientes ventilados), estaremos conociendo
tipo de cirugía y antecedentes, técnica quirúrgica y anestésica,
protección miocárdica, utilización de fármacos, reversión
de heparina con protamina, observación directa del VD en campo
operatorio, utilización de hemoderivados, tiempo de hemostasia,
tolerancia del VD/VI a la cirugía sin CEC, tiempo de clampeo y
CEC (si corresponden), condiciones al momento de cierre (sangrado
activo, hemodinamia, oxigenación, etc.).
Los datos/indicadores inmediatos a obtener serán, la tensión arterial
sistólica y TAM, presión de AD, frecuencia cardíaca, saturación
arterial de oxígeno y observación de curva pletismográfi ca (presión
de pulso OK y normotermia), presión de vía aérea en pacientes
ventilados, PEEP=0 cm de H 2 O. Respecto de la diuresis, más allá
de observar contenido en la bolsa/reservorio, veremos tomando el
conector desde la sonda vesical si existe emisión de orina (constante).
Datos del monitor con trazado claro y obtención de ECG
(ritmo, arritmias, isquemia, IAM, trastornos de conducción, etc.).
Luego de la “conexión” inmediata, ya estará en condiciones el personal
de laboratorio para la extracción correspondiente. Para la
realización de la RX de tórax, aguardaremos a que el enfermo esté
estable y ya tengamos nuestro examen físico realizado. No es infrecuente
que al no estar atentos y respetar estos tiempos, el personal
técnico de rayos quiera realizar la Rx de tórax, colocando el
Disfunción ventricular derecha en el posoperatorio de cirugía cardiovascular | 367
chasis y provocando inestabilidad hemodinámica al levantar ligeramente
el tórax, más allá de provocar alguna desconexión.
El examen físico es de suma importancia y tendrá su metodología
característica; sin embargo, no debe realizarse sin tener los datos/indicadores
antes mencionados. Focalizaremos nuestro examen en la
perfusión periférica, temperatura corporal, estado de la piel (color,
seca-húmeda-pastosa-sudorosa, etc.), relleno capilar, presencia y característica
de los pulsos periféricos (comparación de pulsos, respecto
de examen preoperatorio), auscultación pulmonar (ventilación simétrica,
ausencia de ventilación, resistencia en vía aérea, roncus o
rales, etc.), búsqueda de enfi sema subcutáneo, auscultación de ruidos
cardíacos y tubos de drenaje en mediastino.
No olvidaremos palpar el abdomen y observar su tensión. Es de
suma importancia evitar palpar vigorosamente el borde anterior
hepático, ya que por presentar edematización de su estructura, se
encuentra algo friable y debe evitarse todo tipo de lesión.
Nuestro examen neurológico estará centrado en observar estado
de conciencia y cooperación (escala de Glasgow), refl ejo fotomotor
y simetría de pupilas, apertura ocular, motilidad voluntaria de
las extremidades, sensibilidad y pares craneales (deglución, lengua
y cavidad bucal, visión, audición, etc.).
Nuestro examen bioquímico nos deberá dar los siguientes datos:
gases en sangre, glucemia, ionograma (Mg iónico, Ca iónico, Na y
K), hematocrito, ácido láctico, ScVO 2 o SVO 2 , CPK total, MB o troponina
T, recuento de plaquetas, KPTT y tiempo de Quick.
Luego, ya con la observación de todos estos datos y la entrega de
la Rx de tórax realizada, dispondremos de sufi ciente información
como para realizar el diagnóstico de disfunción de VD.
Nuestro primer y más importante estudio complementario es el
ecocardiograma, ya sea transtorácico o transesofágico. No debemos
retrasar su solicitud y debe pensarse como un complemento
tan accesible como un ECG. De hecho, las unidades críticas modernas
disponen de un equipo y sonda en el área y personal entrenado
para su utilización e interpretación.
Es de suma importancia poder comprender todos estos datos e interpretar
al paciente y su condición actual. Por supuesto, más allá
de la necesidad de normatización y procedimientos y utilización
de protocolos, cada paciente será diferente y no nos dejaremos llevar
simplemente por la observación de uno o dos parámetros o
una supuesta estabilidad. Nuestra alerta y atención serán necesarias
para poder “adelantarnos a los acontecimientos”.
Por más que resulte obvio, no dejaremos de observar los valores
de aurícula derecha, la TAM y la emisión de orina. No podremos
hablar de disfunción de VD grave, con presiones de AD menores
a 10 mmHg y TAM mayor de 70 mmHg. Por supuesto, no será infrecuente
que con presiones de lleno bajas y luego de expansión
no controlada, observemos “límite de reserva de precarga”, llevando
las presiones de 6-8 mmHg a 12-15 mmHg.
La observación del auriculograma será un elemento del monitoreo
que no dejará de considerarse. La presencia de seno X=Y nos hablará
de patrón no complaciente leve, y seno X