2012 completo - Revista CONAREC

358 | Claudio E. Pensa
acción inotrópica negativa que agrava aun más la lucha contra una
poscarga aumentada (Figura 9).
DIAGNÓSTICO
SIGNOS CLÍNICOS Y HEMODINÁMICOS
Al analizar la clínica, los signos incluyen varios aspectos que debemos
conocer. Si tomáramos signos clínicos, será difícil observar
pacientes con disfunción ventricular derecha leve con traducción
clínica evidente. Distinto escenario será el de aquellos pacientes
con disfunción sistólica o sistodiastólica moderada a severa que
en el posquirúrgico presenten signos similares a los pacientes clínicos,
es decir, ingurgitación yugular, hepatomegalia, frialdad cutánea,
disminución del relleno capilar, oliguria. Además, si se encuentran
extubados tendremos difi cultad respiratoria y desasosiego,
signos correspondientes a bajo volumen minuto. Sin embargo
todos estos signos no son los más trascendentes para el diagnóstico.
Los elementos más importantes serán aportados por el monitoreo
hemodinámico, ya que nos brindará la posibilidad de efectuar
un diagnóstico más preciso y precoz.
En primer lugar, para considerar disfunción de ventrículo derecho
signifi cativa deberemos observar presiones de aurícula derecha mayores
a 10 mmHg; y desde ese punto, a mayor presión en aurícula
derecha, tendremos mayor grado de disfunción ventricular derecha.
La excepción son aquellos pacientes hipovolémicos con presiones
bajas, menores a 8 mmHg, que luego de una expansión su presión
se incrementa signifi cativamente (disfunción de ventrículo derecha
enmascarada por hipovolemia).
La elevación de la presión de la aurícula derecha está en estrecha
relación con el aumento de presión de fi n de diástole de ventrículo
derecho, el aumento en el volumen de fi n de sístole y la eventual
presencia de insufi ciencia tricuspídea por falla grave. Es decir que
la presión auricular derecha es un método sensible para evaluar la
disfunción ventricular. Los falsos positivos son bajos en presencia
de aurícula derecha aumentada. Uno de los falsos positivos más
frecuentes de observar es el taponamiento cardíaco (aumento de
presión auricular derecha por compresión de cavidades).
Observar el auriculograma es útil. Se han descripto patrones relacionados
a diferentes grados de disfunción diastólica. Si el seno X
es similar al seno Y, estaremos frente a un grado de restricción leve
al llenado (patrón no complaciente leve). El seno Y más profundo
que el seno X es marcador de restricción signifi cativa al llenado
(patrón no complaciente severo) 27 (Figura 10).
Veremos luego la clasifi cación hemodinámica de disfunción ventricular
derecha y su diferencia entre disfunción sistólica y diastólica.
Ahora debemos sólo hablar de presión de aurícula derecha tanto
por disfunción ventricular sistólica como diastólica.
Si contamos con un catéter de Swan Ganz, siempre es recomendable
al pasar por el plano tricuspídeo observar la curva dibujada
por el ventrículo derecho. Es de buena práctica realizar esta medición
con el balón del catéter infl ado (siempre en sentido anterógrado)
para evitar potenciales lesiones. En presencia de disfunción
y condiciones de rigidez, veremos un patrón ventricular característico
de disfunción diastólica, llamado deep plateau.
Luego, en la arteria pulmonar observaremos valores de presión sistólica
y diastólica. Estos serán útiles para calcular la presión generada
por el ventrículo derecho, la presión diferencial y el gradiente
transpulmonar.
Con todos estos elementos estableceremos la presencia o no de
falla sistólica, diastólica o de ambas, y a su vez, el grado de severidad,
expresado por mayores valores de aurícula derecha y menores
de presión diferencial y presión generada. El gradiente transpulmonar
expresa, al ser volumen-independiente, el grado de resistencia
a la eyección del ventrículo derecho.
Un último apartado se lo lleva el análisis de la tensión arterial media
como elemento de perfusión periférica y como componente de la
ecuación de gradiente de perfusión coronaria derecha. Los pacientes
con disfunción ventricular sistólica o sistodiastólica grave derecha sufren
caída en el gasto sistólico derecho y consecuentemente una disminución
en el llenado ventricular izquierdo, que a su vez lleva a una
caída en la tensión arterial media izquierda y fi nalmente al shock.
Cuando calculamos la tensión arterial diastólica menos la presión
de fi n de diástole de ventrículo derecho o aurícula derecha, obtenemos
la presión de perfusión coronaria derecha. Si este gradiente
fuera menor de 50 mmHg, las condiciones de isquemia parietal se
verían acentuadas con mayor estrés y así mayor consumo e isquemia,
y fi nalmente deterioro en la función sistólica y perpetuación
del shock. Es decir, a mayor caída del gradiente de perfusión miocárdica,
mayor isquemia, mayor rigidez, mayor estrés parietal, aumento
del volumen de fi n de sístole, gran aumento del consumo
de oxígeno y mayor deterioro de la función sistólica.
Dembistsky y cols. describieron los criterios hemodinámicos de
disfunción de VD grave: presión venosa central mayor a 20 mmHg;
presión venosa central mayor a presión capilar pulmonar; IC menor
a 2,0 l/min/m 2 ; resistencias vasculares pulmonares aumentadas.
Entonces, los parámetros hemodinámicos utilizados para evaluación
de función sistólica de ventrículo derecho son: presión desarrollada
(diferencia entre presión sistólica de arteria pulmonar y
presión media de aurícula derecha –normal cuando es mayor a 10
mmHg–); presión diferencial (diferencia entre presión sistólica de
arteria pulmonar y presión diastólica de arteria pulmonar –normal
entre 10-15 mmHg–). Esta presión diferencial expresa en forma indirecta
la eyección ventricular a través del plano sigmoideo pulmonar,
es decir, fl ujo transvalvular.
Los parámetros hemodinámicos para evaluación de interdependencia
ventricular son: relación aurícula derecha sobre la aurícula izquierda
(normal menor a 1). En la disfunción grave sistólica o diastólica
esta relación siempre es mayor a 1. Excepción hecha para la
disfunción sistólica derecha terminal, con megaaurícula derecha.
Gradiente transpulmonar (diferencia entre presión media de arteria
pulmonar y presión capilar pulmonar –normal entre 8-10 mmHg–
). Evalúa la resistencia a la eyección ventricular derecha en ausencia
de enfermedad valvular pulmonar. Un gradiente elevado implica
una resistencia mayor al fl ujo, menor eyección transvalvular pulmonar
y menor llenado de ventrículo izquierdo. Es decir, este gradiente
estará en relación directa a la presión pulmonar (a mayor
presión pulmonar, mayor gradiente) y en relación inversa al fl ujo (a
mayor fl ujo transvalvular pulmonar, menor gradiente)