2012 completo - Revista CONAREC

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352 | Claudio E. Pensa Esto lo diferencia del ventrículo izquierdo, el cual tiene un acortamiento circunferencial más “poderoso” y con gran tolerancia a los cambios de resistencia. 12,13 Lo anteriormente descripto explica, a su vez, que la disfunción ventricular derecha per se prácticamente no exista sin aumento de las resistencias pulmonares, excepto en casos de falla primaria del mecanismo de contracción, como es en el infarto ventricular derecho, en la pericarditis constrictiva y, en menor medida, en la respuesta infl amatoria grave y la sepsis, ya que en estos dos últimos escenarios no es infrecuente la presentación de estos cuadros clínicos con aumento de las resistencia vasculares pulmonares. Finalmente, debemos aclarar también que todo este complejo mecanismo es secuencial; es decir, comienza a partir del tracto de entrada y fi naliza en el infundíbulo pulmonar 50 milisegundos después. CIRCULACIÓN CORONARIA Es sabido que el 85% de la población tiene circulación dominante derecha, es decir que la rama descendente posterior y la auriculoventricular son ramas de la arteria coronaria derecha. Por el contrario, cerca del 10% tiene dominancia izquierda, y por lo tanto estas ramas son dependientes de la arteria circunfl eja. Apenas un 5%, tiene circulación balanceada por ambas arterias. Estos ramos son relevantes ya que alcanzan la pared inferior y tercio inferior del septum interventricular e irrigan al nodo auriculoventricular. 14 La cara posterior del ventrículo derecho está irrigada por la rama descendente posterior de la coronaria derecha. La cara anterior recibe la arteria del cono que irriga el infundíbulo y arteria de la banda moderadora que habitualmente es rama de la primera septal de la descendente anterior. La pared lateral recibe las ramas marginales agudas de la coronaria derecha. Por Doppler se ha observado fl ujo reverso dentro de la coronaria izquierda en fase de contracción isovolumétrica y parte de la fase eyectiva. Este fenómeno es explicable por la compresión muscular de la microvasculatura. Debido a que la pared del ventrículo derecho tiene 6 veces menos tensión parietal, no ejerce la misma compresión sobre los pequeños vasos intramiocárdicos. De esta manera, el fl ujo de la coronaria derecha es máximo durante la fase eyectiva y menor durante la diástole. 15,16 METABOLISMO ENERGÉTICO El ventrículo derecho consume signifi cativamente menor energía que el izquierdo. El consumo de oxígeno es menor y sustentado, además, en depósitos de glucógeno y consumo de ATP menores, en menor densidad y número de mitocondrias (menor espesor de sus crestas). Su histología está preparada para una rápida vacuolización, es decir, que ante el insulto, puede su matriz histológica destruirse rápidamente. Los mecanismos que llevan a la apoptosis celular son más rápidos. La matriz colágena del ventrículo derecho es menor, con lo que ante la presencia de edema miocárdico, su metabolismo cae, disminuye la capacidad de oxidación, fosforilación y fi nalmente producción de energía. La extracción de oxígeno del ventrículo izquierdo, en reposo, es máxima, por lo que ante mayores requerimientos debe aumentar el fl ujo sanguíneo. Como ya mencionamos, el ventrículo derecho presenta una demanda energética menor (Mitad de consumo de O 2 ), por lo que al aumentar la demanda puede responder aumentando tanto el fl ujo como la extracción de O 2 . Es decir, que esta cámara tiene mayor reserva para extracción de O 2 . Los principales determinantes del consumo de O 2 son la tensión parietal, la frecuencia cardíaca, la contractilidad y las condiciones de pre y poscarga. Todos estas variables aumentarán el fl ujo y extracción miocárdica de O 2 a través de la reducción de pH, aumento de pCO 2 , aumento de K, pero principalmente por el ADP (principal vasodilatador fi siológico). 7 Las fuentes de energía utilizados por el miocardio comprenden los ácidos grasos (65%), glucosa (18%), lactato (16%), aminoácidos (5%), cuerpos cetónicos (4%), piruvatos (0.5%). HEMODINAMIA VENTRICULAR El ventrículo derecho está conectado con un sistema de baja impedancia y alta distensibilidad; el sistema vascular pulmonar (acoplamiento ventriculopulmonar). Es decir, un sistema con menor resistencia vascular, alto fl ujo, mayor distensibilidad desde la arteria pulmonar y consecuentemente menores presiones. Este sistema a su vez, se encuentra conectado en serie con el ventrículo izquierdo y el sistema arterial de mayor resistencia vascular y altas presiones. De este modo, la precarga de una cámara dependerá de la poscarga de la otra, y viceversa (Figura 1). Durante la contracción ventricular la curva de presión de esa cámara dibuja un pico precoz, seguido de un rápido descenso. La contracción isovolumétrica es más corta, porque rápidamente logra sobrepasar las presiones sobre la válvula pulmonar. Puede existir un intervalo en el cual existe fl ujo durante el fi nal de la sístole aún cuando existe gradiente de presión negativo ventricular/arterial que podría ser explicado por la expulsión fi nal de sangre desde el tracto de salida del ventrículo derecho. 17-19 La morfología (fi siología) del auriculograma derecho expresa las variaciones de presiones en la cámara derecha y el movimiento del plano valvular tricuspídeo. Así, observando los tiempos sistólicos (seno X) y diastólicos (seno Y), podremos interpretar las variaciones de presión en la cámara ventricular (presión de fi n de diástole) y los distintos patrones de rigidez (compliance). También, esta gráfi ca (auriculograma) nos permitirá observar los distintos tiempos de llenado ventricular, y por supuesto nos guiará cuando exista “colapso” de estos, sobre todo del seno X (ausencia de fenómeno sistólico), en el caso de taponamiento cardíaco. Este apartado, lo abordaremos con más detalle al tratar la fi siopatología. El movimiento del septum interventricular será de suma importancia para la hemodinamia derecha. Un “funcionamiento” normal del tabique hará que su curvatura describa una convexidad derecha (hacia la misma cámara derecha), denominando a este movimiento como Berheim fi siológico. De este modo, prácticamente todo el cuerpo del septum provoca una acción de eyección de la sangre contenida en el tracto de entrada, desplazándola hacia el infundíbulo de la arteria pulmonar (Tracto de salida). El movimiento del septum, estará en relación directa al normal mantenimiento de las
2::o:::::==-===t/ !======::::\L Pulmon < Resistenciavascular pulmonar Enfermedad valvular mitral Frecuencia cardfaca Frecuenci a·cardfaca - - Presion de fin+ de diastole de - t PAl (D) ventrfculo derecho Presion capilar alveolar --..:.._. PFDVI (E) presiones a ambos lados (VI y VD), contribuyendo a una adecuada interdependencia ventricular. DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA VolumenVI Longitud de fibra VI PreeargaVI Presion fin de.diastole ventricular izquierda Figura 1. El sistema cardiovascular se encuentra conectado en serie. Esto explica en parte el fenómeno de interdependencia de ambos sistemas. La incidencia de disfunción ventricular derecha es del 10-15% de las complicaciones en cuidados intensivos cardiovasculares. Sin embargo, ¿cuántos pacientes de este 15% se asocian a síndrome de bajo volumen minuto? La respuesta es que, en la disfunción ventricular grave, la incidencia de bajo volumen minuto alcanza al 50-60%. Cuando se analizan las causas del síndrome de bajo volumen minuto, la disfunción ventricular derecha ocupa el tercer lugar luego de la hipovolemia y la disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, su presencia en cirugía cardiovascular se asocia a mayor mortalidad. Una de las premisas a tener en cuenta es la correcta evaluación del paciente previo a la cirugía, identifi cando a aquellos con factores de riesgo para el desarrollo falla de ventrículo derecho en el posoperatorio. La identifi cación apropiada y temprana permite el mejor manejo del cuadro. Debe ser conocida en profundidad la condición previa, la función ventricular izquierda y derecha, y las comorbilidades. Entre los factores intraoperatorios que infl uyen en esta patología están el tipo de cirugía, la condición y técnica de la protección miocárdica, así como su duración y la correcta salida de la circulación extracorpórea. Respecto de los factores preoperatorios, sin duda la hipertensión pulmonar, el deterioro previo de la fracción de eyección de VD (asociado o no a enfermedad valvular), EPOC, IAM previo inferior con o sin compromiso de pared posterior o VD, hipertensión venocapilar e insufi ciencia tricuspídea severa son los que mejor han correlacionado con disfunción de VD. Luego, la cirugía de urgencia, los procedimientos en pacientes añosos (mayores a 70 años), las cirugías torácicas previas (aumento de presión transmural pericárdica sobre VD) y las comorbilidades extensas ocuparán también nuestra atención y alerta. Finalmente, el análisis de la situación clínica (disfunción de ventrículo derecho asociada o no a bajo volumen minuto) en el posoperatorio deberá incluir no sólo la evolución del paciente en cui- Disfunción ventricular derecha en el posoperatorio de cirugía cardiovascular | 353 Causas dados intensivos, sino el seguimiento de todas las complicaciones hospitalarias previas al alta. Debemos considerar entonces múltiples factores que pueden infl uir en la presencia o desarrollo de falla ventricular derecha (Figura 2). En defi nitiva, la disfunción ventricular derecha girará en torno a causas poscardiotomía, trasplante cardíaco, isquemia o infarto de VD e hipertensión pulmonar. Así, reconoceremos en su génesis 4 factores críticos: disbalance septal, disfunción vascular pulmonar, hiperresistencia pulmonar y compromiso isquémico de VD (Figura 3 y 4). DEFINICIONES Disfunción Ventricular Derecha -IAM VD/ Enfermedad de CD -Sobrecarga de Volumen-Rigidez ventricular (baja compliance) -Hipertensión Pulmonar/ Patología Mitral/Aortica/ Disfunción de VI -Sepsis/ Fallo Multiorgánico -SIRS -Stunning Postoperatorio/ Clampeo Prolongado -Injuria Postreperfusion -Mala Protección Miocárdica/Pobre CC/ Uso solo de C. Retrograda -Compromiso Septal en Grandes Aneurismas Ventriculares -Defecto Técnico -PEEP -TX Cardíaco/ HTP Residual Receptor- LVAD -Embolia Coronaria, Aérea, Trombo o Partículas (CRM-RVAo/RVM) -Hipotensión Severa e Hipoperfusión VD -Shunt intrapulmonar-Hipoxia-Insuficiencia respiratoria Hipertensión Pulmonar: -Sustancias Vasoactivas/Transfusión/CEC/ Agua extravascular -Disfunción Severa de VI / PCP -Hipoxemia/Acidosis/ Hiperresistencia Pulmonar -Neumotorax Hipertensivo-EPOC-Fibrosis Pulmonar -Sobrecarga de Presión en VD: Patología Pulmonar, SDRA, TEP. -Hipertensión PortoPulmonar (HTPoP) Shunt intrapulmonar: -Neumonia -Atelectasia -Edema pulmonar EAP / PFDVI / PCP (Alta presión) SDRA (Baja presión) Figura 2. Factores asociados a disfunción ventricular derecha. • Insufi ciencia o fallo: síndrome clínico que resulta de una falla estructural o funcional que difi culta el funcionamiento ventricular derecho (llenado o eyección). Sus manifestaciones clínicas son: mal manejo de fl uidos (edemas, ascitis, anasarca), disminución de la reserva sistólica que genera intolerancia al ejercicio o fatiga (en el caso de pacientes clínicos) y fi nalmente, arritmias ventriculares y supraventriculares. Es decir, la condición donde se presentan síntomas provocados por la disfun-
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