2012 completo - Revista CONAREC

Aumenta tensión
parietai VD
Disbalance
aporte/demanda 0 2 VD
Hipotensión
sistémica
Falla VD
/ Dilatación VD
Disminución de gasto VI
Desplazamiento del SIV
ón de compliance VI
ón contractilidad VI
Disminución
de precarga VI
Figura 5. Fisiopatología (I) de Ia disfunci6n ventricular derecha. El compromiso del septum
interventricular genera la perpetuación del cuadro.
bajo stunning miocárdico o disfunción o infarto previo inferior o
ventricular derecho (estas condiciones pueden expresarse aisladas
o como “suma algebraica”). Durante el acto quirúrgico el miocardio
sufre, a pesar de las medidas protectoras, un período de isquemia
seguido de una etapa de reperfusión, que puede generar cierto
grado de disfunción ventricular. 22,23 En la próximas líneas abordaremos
este tema.
Como ya mencionamos, el análisis pormenorizado de los factores
que se asocian o predisponen a disfunción ventricular derecha en
cirugía cardiovascular es de vital importancia.
En primer lugar analizaremos algunos de los factores prequirúrgicos
más sobresalientes. Deberíamos conocer la superfi cie corporal
y el body mass index (BMI) del paciente, ya que grandes superfi
cies corporales o BMI mayores de 28 son condiciones de elevada
poscarga para el ventrículo derecho, de modo que es fundamental
que pacientes con riesgo de disfunción de ventrículo derecho ingresen
a cirugía con el mejor BMI posible.
Es mandatorio analizar los antecedentes pulmonares o respiratorios,
hipertensión pulmonar, intersticiopatías, EPOC, hiperresistencia
pulmonar bajo tratamiento o no, insufi ciencia respiratoria previa,
historia de infecciones a repetición, cirugía torácica previa con
compromiso de pared o parénquima y fi nalmente no descuidar la
posibilidad de presencia de aumento de agua intrapulmonar secundario
a proceso intersticial en curso o edema alveolar por insufi
ciencia cardíaca. Todo esto generará rigidez de pared, disminución
de la compliance y aumento de poscarga al ventrículo derecho
(poscarga parietal y vascular pulmonar).
Los pacientes con hipertensión pulmonar previa, dilatación ventricular
e hipertrofi a ventricular izquierda, presentan per se condiciones
asociadas a mayor difi cultad para protección miocárdica y por
ende mayor posibilidad de disfunción ventricular derecha.
Los antecedentes de infarto inferior y de ventrículo derecho previos
deberán ser tenidos muy en cuenta. No es infrecuente olvidar
al ventrículo derecho cuando analizamos el antecedente de infarto
inferior previo. Un alto porcentaje de éstos tiene cierto grado
de compromiso de cámaras derechas. Será entonces mandatorio
realizar círculo torácico electrocardiográfi co completo (tanto en
el pre–, como posoperatorio) incluyendo V3r y V4r para marcación
de compromiso previo por el infarto. Así, entonces, el infarto de
Disfunción ventricular derecha en el posoperatorio de cirugía cardiovascular | 355
Disfunción Ventricular Derecha
Figura 6. Fisiopatología (II) de la disfunción ventricular derecha.
Critical Care 2010, 14:R169
ventrículo derecho antiguo o en etapa subaguda puede comportarse
como predictor de disfunción ventricular, en la medida de estar
asociado a alteración de la función en el preoperatorio.
La enfermedad de la arteria coronaria derecha es un elemento a
tener en cuenta. Conocer las ramas marginales y ventriculares es
de suma importancia. Podemos tener oclusión de ramos ventriculares
derechos que irrigan a la pared libre, presencia de enfermedad
difusa y ausencia de circulación colateral. Esto nos pondrá
en situación de mayor riesgo para una protección miocárdica no
satisfactoria.
Finalmente, daños estructurales anatómicos asociados a cardiopatías
congénitas deben tenerse en cuenta por la presencia de hipertensión
pulmonar, sobrecarga de ventrículo derecho y deterioro
estructural anatómico.
Analicemos los factores quirúrgicos. Jugará un rol importante, en
primer lugar, la inducción anestésica. Si son enfermos coronarios,
requieren niveles de tensión arterial óptimos durante la intubación,
evitando caídas bruscas en el gradiente de perfusión coronaria
y manejo adecuado de volúmenes para evitar sobredistensión
ventricular. Si son valvulares, evitar correr riesgos de reacciones adversas
farmacológicas y así presentar cuadros de hiperresistencia
pulmonar, que habitualmente son de muy difícil manejo. Estos dos
últimos elementos son de suma importancia ya que predisponen
mal a la cámara, en cuanto a condiciones de consumo de oxígeno,
para la protección inicial y comienzo del acto quirúrgico. De
igual forma, todo lo acontecido en el ventrículo izquierdo (protección
miocárdica, rigidez, edema parietal, etc.) o los incrementos en
la resistencia vascular sistémica contribuirán a la disfunción ventricular
derecha (cámaras conectadas en serie, donde la precarga de
una depende de la poscarga de la otra, y viceversa).
La protección miocárdica juega un rol fundamental. El ventrículo
derecho deberá pararse pronto a la entrada de circulación extracorpórea.
No es infrecuente que, más allá de la infusión de soluciones
hiperkalémicas, la cámara derecha no pare o quede en fi brilación
ventricular. Si bien su trabajo será a “carga cero”, es menester
conseguir pararlo y ponerlo en hipotermia (si bien en la actualidad
se opera en hipotermia leve; puede requerirse llevar al enfermo a
hipotermia moderada, 28°).
Si consideráramos al tipo de protección miocárdica, hoy el uso