2012 completo - Revista CONAREC

366 | Claudio E. Pensa
Figura 23. Asistencia biventricular con sistema Levitronix Centrimag. Se observan las
consolas derecha e izquierda con sus cabezales magnéticos.
El balón de contrapulsación en arteria pulmonar actualmente no
está indicado por no haber logrado mayores benefi cios. Su limitación
principal es que depende de una función ventricular sistólica
derecha no tan deteriorada y a su vez el acceso a la arteria pulmonar
es quirúrgico.
Las indicaciones para apoyo circulatorio externo incluyen: la disfunción
ventricular derecha o biventricular poscardiotomía, la disfunción
posinfarto agudo de miocardio perioperatorio, la hipertensión
pulmonar refractaria a tratamiento, en receptores de trasplante
cardíaco, posembolectomía pulmonar, en bajo gasto cardiaco
y fallo derecho grave (IC menor a 2,0 l/min/m 2 , con presión
auricular mayor a 18 mmHg con balón de contrapulsación y tratamiento
farmacológico completo).
Por otra parte, los criterios de exclusión para asistencia ventricular
compleja incluyen: la insufi ciencia renal grave, la enfermedad vascular
periférica grave, la enfermedad cerebrovascular sintomática,
las enfermedades terminales, cáncer con metástasis, enfermedad
hepática grave, coagulopatía, enfermedad pulmonar severa, infección
activa/sepsis y fallo multiorgánico (estas dos últimas de contraindicación
relativa).
Las bombas de rodillo (circulación extracorpórea convencional)
son más frecuentemente utilizadas cuando existen salidas de
bomba difi cultosas debido a disfunción grave del ventrículo derecho
y donde se requiere reingresar en bypass, con el objetivo de
asistir en forma momentánea a esa cámara. Esta asistencia suele
no ser mayor a 30 a 60 minutos. En caso de necesitar mayor tiempo
de asistencia debemos pensar en otro dispositivo o combinación
farmacológica.
Finalmente, la utilización de bombas centrífugas dio la posibilidad
de continuar con la asistencia que había comenzado en quirófano,
o nos brindó la alternativa de asistir ventrículos ya fuera
del área de quirófano. Estas reemplazaron a las de rodillo con
ventajas técnicas. El resultado clínico es una mayor utilización y
duración del sistema. Estos sistemas requieren canulación de las
cavidades que deberá respetar el miocardio o disponer de pequeñas
cánulas para poder “entrar” al ventrículo, de acuerdo con
la patología de base y si uno espera o no recuperación funcional.
Requieren de anticoagulación habitualmente con heparina y
control de ACT. Las ventajas de este sistema son un menor trau-
Figura 24. Asistencia biventricular con sistema Levitronix Centrimag.
matismo de los elementos formes de la sangre y su desventaja
principal es que no generan fl ujo pulsátil, excepto que se mantenga
el balón de contrapulsación en el caso de las centrífugas
convencionales, ya que su perfi l hemodinámico es de menor valor
que en las de levitación magnética. En las centrífugas de levitación
magnética, más allá de no otorgar fl ujo pulsátil, no es necesario
mantener la contrapulsación izquierda.
La indicación de contrapulsación izquierda está dirigida habitualmente,
más que a dar fl ujo pulsátil esplácnico, a asistir a un ventrículo
izquierdo con eventual disfunción subclínica y que frente
a volúmenes minuto “normalizados” por la asistencia derecha manifi
este una disfunción real y haga fracasar el soporte mecánico.
Esta manifestación de disfunción izquierda se evidenciará por el
aumento excesivo de las presiones de lleno ventriculares tanto por
línea auricular izquierda como por presión capilar pulmonar. Si estos
datos hemodinámicos no estuvieran disponibles, la caída en
la tensión arterial y la diuresis estarían evidenciando síndrome de
bajo volumen minuto, más allá de observar a un ventrículo izquierdo
disfuncionante por ecocardiograma transesofágico. Así entonces,
al indicar una asistencia ventricular derecha, se debe monitorear
cuidadosamente al ventrículo izquierdo a fi n de descartar disfunción
biventricular.
Las complicaciones más frecuentes incluyen, sangrado, infecciones y
trombosis del sistema. Como hemos expresado, en los últimos años
la aparición de cabezales con funcionamiento y levitación magnética
han generado menor tasa de hemólisis y trombosis, ya que la sangre
del paciente recorre un sistema de tubuladuras continuo sin tomar
contacto con rodillos ni ser sometidos a efectos de compresión
externa. Simplemente la aceleración magnética del cabezal genera
un fl ujo continuo fácil de regular desde la consola.
Además, estos nuevos sistemas han permitido un mayor tiempo
de asistencia con límite en los treinta días. Por otro lado, las complicaciones
tan temidas –el fallo multiorgánico por hipoperfusión,
ya sea al ingreso a asistencia o durante ella, la sepsis y la insufi ciencia
renal con necesidad de terapias de reemplazo– no son motivo
para desalentar este tipo de asistencia mecánica. Existen comunicaciones
con buenos resultados asociados a estos factores; incluso
la experiencia de nuestro grupo, en los pocos casos realizados, ha
sido promisoria (Figura 23, 24).