2012 completo - Revista CONAREC

Interdependencia Ventricular
AD /AI
AD / PCP
Normal: < 1
La precarga de una cámara depende de la
postcarga de la otra y viceversa.
Las presiones derechas son menores a las
izquierdas
Cámaras conectadas en serie, no en paralelo
Figura 13. Interdependencia ventricular.
Por último, expresaremos el concepto de gradiente transeptal. Este
gradiente que proviene de restar a la presión arterial sistólica, la
presión arterial pulmonar; evidencia el normal gradiente de fl ujo
hacia la derecha. El valor normal es mayor a 95 mmHg [TAS (120) –
PPS (25) = 95]. Es decir, cuanta más presión en la arteria pulmonar,
menor gradiente transeptal, menor fl ujo pulmonar y mayor deterioro
de la función septal (disminución de su curvatura hacia derecha).
La contractilidad del ventrículo derecho depende de un adecuado
gradiente transeptal; en otras palabras, la mayor presión le
pertenece al circuito izquierdo. Así entonces, con gradientes sumamente
deteriorados o bajos, tendremos altos valores de presión arterial
pulmonar y caída en la tensión arterial sistémica y seguramente,
bajos valores de presión de lleno ventricular izquierdo por
caída en el volumen que le llega a esta ultima cámara (deterioro
en volumen sistólico derecho) (Figuras 11, 12, 13, 14, 15).
Veamos, entonces, como clasifi camos la disfunción ventricular derecha
28 (Figuras 16, 17, 18, 19)
ELECTROCARDIOGRAMA
El diagnóstico por electrocardiograma es de suma utilidad para
asociar la disfunción ventricular derecha a isquemia o infarto perioperatorio.
Recordemos que la disfunción de cámaras derechas
asociada a eventos isquémicos y compromiso hemodinámico es
una de las combinaciones con mayor mortalidad en el escenario
de los cuidados intensivos posoperatorios.
En primer término debemos siempre contar con electrocardiograma
de círculo torácico completo en el prequirúrgico. Esto facilitará
la comparación posterior de patrones prequirúrgicos y
posquirúrgicos.
Dos serán los escenarios a conocer, el de isquemia y el de infarto
perioperatorio.
La isquemia perioperatoria se presentará con infradesnivel del segmento
ST inferior, ya sea descendente o recto; y no infrecuentemente
en cara posterior. La sensibilidad del electrocardiograma en
sus derivaciones precordiales derechas para los cambios de cara
posterior será baja, ya sea por aumento en la interfase torácica,
competencia de fuerzas o dextrorrotación del ventrículo izquierdo.
Debemos completar entonces, el electrocardiograma convencional
con derivaciones dorsales (V7, V8 y V9).
Disfunción ventricular derecha en el posoperatorio de cirugía cardiovascular | 359
Gradiente Transpulmonar (GTP)
PMAP - PCP
Normal= 8 - 10 mmHg
Evalúa la resistencia a la eyección
ventricular derecha en ausencia de
enfermedad valvular pulmonar
Figura 14. Gradiente transpulmonar.
Resistencia al flujo:
Relación directa Diferencia de presión
Relación inversa flujo
A mayor presión > resistencia al flujo
A menor resistencia > flujo
Respecto de los cambios electrocardiográfi cos asociados a infarto
perioperatorio de ventrículo derecho 29,30 el más frecuentemente
observado será el supradesnivel del segmento ST con eje desviado
a la derecha, es decir, hacia DIII, y supradesnivel en V3R y V4R.
Tampoco es raro encontrar como expresión de vector de injuria
transmural cambios en V1, V2 y V3 con desvío del ST a la derecha, y
decreciente hacia izquierda (Figura 20).
Para comprender este último concepto debemos tomar en cuenta
que, al abrir el pericardio, todo el sostén parietal del corazón se
libera. Espontáneamente el corazón dextrorrota levemente; esto,
sumado a la presencia de coágulos, sangre, edema, etc, hacen que
se exponga la pared libre del ventrículo derecho en la cara anterior
y entonces se expresen sus vectores en V1, V2 y V3.
Otros signos a tener en cuenta son la presencia de arritmias supraventriculares
y ventriculares. La fi brilación auricular refractaria en
las primeras horas del posquirúrgico con revascularización de coronaria
derecha puede ser signo de infarto de aurícula derecha y
de porción basal del ventrículo derecho.
Las arritmias ventriculares graves, iterativas, polimorfas o la presencia
de taquicardia ventricular son arritmias que habitualmente expresan
inestabilidad eléctrica por compromiso isquémico. Si bien
la primera medida a tomar frente a una arritmia será observar su
causa desencadenante, física (hipotermia, hipertermia), hidroelectrolítica
(Mg, K, Na, Ca), estado ácido base, metabólica o hemodinámica,
aquí el escenario será diferente. En otras palabras, debemos
interpretar la presencia de estas arritmias ventriculares graves
e iterativas, en la actualidad, como no asociadas a alteraciones hidroelectrolíticas,
sino como expresión de eventual compromiso isquémico.
Obviamente, este último concepto no implica, de ninguna
manera, no observar y corregir las causas desencadenantes.
El diagnóstico electrocardiográfi co de compromiso ventricular derecho
puede resultar difi cultoso por la menor masa ventricular derecha
y consecuente menor expresión en el electrocardiograma de
superfi cie. La presencia de supradesnivel del segmento ST en V4R
tiene alta sensibilidad para diagnóstico de compromiso ventrículo
derecho en contexto de infarto agudo de miocardio inferior. Por
otra parte, el supradesnivel del segmento ST de V1 a V3, y disminuyendo
hacia V5 V6, o supra ST en V1 con infra en V2 e infra ST en V2
menor que el 50% del supradesnivel ST en AVF son elementos su-