2012 completo - Revista CONAREC

ea de las drogas inotrópicas que estemos usando. De igual modo,
siempre será de buena práctica vasodilatar la vasculatura pulmonar
y así asegurarse bajas resistencias a la eyección ventricular.
Existen numerosos fármacos que pueden ser de utilidad. Será en la
adecuada elección y combinación de ellos (cadena de drogas y sinergismo
de suma), con un exhaustivo conocimiento de su farmacología,
donde obtendremos mayores benefi cios.
Los esquemas mayormente recomendados incluyen la dopamina
en dosis bajas (2 a 2,5 μg/kg/min) y el milrinone asociados a noradrenalina
o la dopamina y la dobutamina asociados nuevamente
a noradrenalina, en caso de ser necesaria, para el sostén periférico
de la tensión arterial. También el isoproterenol conserva un destacado
papel, en la disfunción ventricular postransplante cardíaco. 28
No hay vasodilatadores que actúen únicamente en la vasculatura
pulmonar. Una limitante en su uso es la hipotensión sistémica generada
que provoca empeoramiento del cuadro inicial, ya que reduce
la perfusión miocárdica y genera, aún más, movimiento septal
paradójico. A su vez, generan vasodilatación pulmonar tanto
de los vasos adecuadamente ventilados como de las áreas menos
ventiladas, eso signifi ca que puede aumentar el shunt alveoloarterial
y fi nalmente empeorar la oxigenación. 46 De manera que debemos
ser cuidadosos en su utilización y su repercusión sistémica.
La utilización de vasodilatadores por vía inhalatoria y su vida media
corta disminuyen su repercusión a nivel sistémico. A su vez, al ingresar
por el tracto respiratorio su distribución es solo en las áreas bien ventiladas,
de manera que se optimiza la relación ventilación/perfusión.
El uso de vasopresores sistémicos para el tratamiento de la falla ventricular
derecha se debe a que mejora la perfusión coronaria, y normaliza
los gradientes de presión interventricular, y entonces contrarresta el
movimiento septal anómalo. Obviamente, el éxito con el uso de estos
fármacos dependerá de cómo regulemos el aumento de las resistencias
sistémicas y pulmonares. Es de utilidad la infusión de vasopresores
sistémicos a través de catéteres en aurícula izquierda para minimizar
su efecto sobre las resistencias pulmonares, aunque el uso y manipuleo
de este acceso implica un riesgo no despreciable de embolia sistémica,
debiéndose hacer hincapié en un cuidadoso uso de este acceso
y, por supuesto, en el manejo por personal entrenado.
En cuanto a los fármacos inotrópicos positivos, los más frecuentemente
utilizados son las llamadas drogas inodilatadoras, ya que tienen un
doble efecto: mejoran la contractilidad ventricular y contribuyen a disminuir
las resistencias vasculares. Por supuesto, otras drogas no inodilatadoras
son de utilidad y también serán abordadas (Figura 22).
Describiremos ahora las principales características de los fármacos
más frecuentemente utilizados:
ISOPROTERENOL
Es un agonista adrenérgico B1 y B2 que, consecuentemente, aumenta
la frecuencia cardíaca, la conducción auriculoventricular,
la contractilidad miocárdica y disminuye las resistencias vasculares
sistémicas y pulmonares. Por otro lado, aumenta el consumo
de oxígeno miocárdico, por lo que debe utilizarse con precaución
en pacientes con enfermedad coronaria. No es infrecuente la aparición
de arritmias ventriculares o supraventriculares. Posee acción
sobre la relajación ventricular y efecto broncodilatador.
Disfunción ventricular derecha en el posoperatorio de cirugía cardiovascular | 363
Dosis: se debe comenzar con 0,5 a 2 μg/min, llegando hasta 20
μg/min.
Indicación: bradicardia con compromiso hemodinámico, bajo
gasto con hipertensión pulmonar y en el posoperatorio de trasplante
cardíaco.
DOBUTAMINA
Es una catecolamina sintética con estimulación directa B1 (aumento secundario
de AMPc, sin depender de reserva de depósitos de noradrenalina).
Acción vasodilatadora directa y refl eja pulmonar y sistémica.
Dosis: 7-15 μg/kg/min. Su limitación está en el aumento de la frecuencia
cardíaca y la hipotensión arterial, por vasodilatación.
MILRINONE
Es un inhibidor de fosfodiesterasa III. Posee efecto inotrópico y vasodilatador.
Se puede utilizar con dosis inicial de carga de 0,05
mg/kg en 10 minutos y luego dosis de mantenimiento: 0,35-
0,75 μg/kg/min, aunque muchas veces puede ser utilizado sin dosis
de carga. Es el fármaco de elección en disfunción ventricular
derecha postrasplante cardíaco. Su efecto hemodinámico mejora
la contractilidad ventricular y reduce la presión pulmonar, aunque
puede generar hipotensión sistémica, requiriendo drogas con
efecto alfa para sostén de las resistencias vasculares sistémicas. 47
Si bien está descripto fenómeno de taquifi laxia, no es usual incrementar
la dosis, al menos hasta el día 4° o 5° de tratamiento.
Esta droga incrementa los niveles de AMP, el cual favorece y mejora
la relajación ventricular. Su vida media es de 1,5 a 2 horas (tener
en cuenta este dato para la salida del sostén inotrópico).
Al reducir los valores de presión pulmonar, induce la mejoría tanto
del estrés parietal como celular. Uno de los efectos adversos más temidos
(y que limitan su uso), son las arritmias ventriculares y en menor
medida las supraventriculares. 48 La plaquetopenia no es de preocupación,
y cuando está presente debemos buscar otras causas
concomitantes; sepsis, respuesta infl amatoria, consumo, traumática
(asistencia circulatoria), trombocitopenia inducida por heparina, etc.
LEVOSIMENDÁN
Actúa como sensibilizador del calcio sobre la troponina C, sin aumentar
la concentración intracelular del ion, de manera que aumenta
la contractilidad del miocardio y posee también efecto vasodilatador.
Su uso ha sido estudiado, primariamente, en el tratamiento
de la insufi ciencia cardíaca izquierda. En el escenario de la
disfunción ventricular derecha en posoperatorio tiene dos limitaciones:
la hipotensión arterial sistémica que generalmente tienen
estos pacientes y, a la vez, la disfunción renal. De manera que su
uso no es habitual en este contexto y existen pocos estudios de seguridad
del fármaco en falla ventricular derecha posoperatoria. 49,50
Existen numerosas experiencias clínicas de su uso en disfunción de
VD (no CCV), sobre todo por mejoría del acoplamiento ventriculopulmonar.
De igual forma, si bien las experiencias en disfunción
de VD posoperatoria no son numerosas, los resultados han sido
promisorios. Sin embargo, por su perfi l farmacocinético no es una
droga de uso frecuente en este escenario.
Dosis de carga: 12 a 24 μg/kg a pasar en 10 a 15 minutos. Infusión