2012 completo - Revista CONAREC

364 | Claudio E. Pensa
continua de 0,1 μg/kg/min durante 24 a 48 horas. Su vida media es
de 70 a 80 horas.
SILDENAFIL
Es un potente inhibidor selectivo de la PDE-5, por lo que aumenta
la concentración intracelular de GMPc, provocando relajación del
músculo liso vascular. 50 La PDE-5 es abundante en tejido pulmonar
por lo que su efecto debería ser preferencial en dicha vasculatura.
Es una herramienta en el tratamiento de la hipertensión pulmonar
primaria, potenciando los efectos del NO y del iloprost inhalatorio.
Su limitación en cirugía cardiovascular está dado, principalmente,
porque no existe aún la presentación para uso endovenoso. Solo
existen en la literatura reportes aislados de casos con su uso en cirugía
cardiovascular y falla de ventrículo derecho. 52
DOPAMINA
Sobre receptores dopaminérgicos actúa a nivel renal, mesentérico,
coronario y cerebrovascular (vasodilatación esplácnica y reducción
del tono en arteriola aferente, con efecto neto de aumento en
la perfusión renal). Estos receptores son los DA1, DA2, DB1, DB2 y
DB3. También tiene efecto sobre receptores adrenérgicos. Y es bien
conocido su efecto dosis dependiente. A bajas dosis: efecto dopaminérgico
y beta 2. Dosis intermedias: estimulación beta 1 por liberación
de norepinefrina. Altas dosis: efecto sobre receptores alfa
(vasoconstricción esplácnica y periférica).
Dosis: 1-5 μg/kg/min hasta 20 μg/kg/min.
ADRENALINA
Es un agonista de receptores alfa 1-2 y beta 1-2. Con acción beta1
tiene efecto cronotrópico e inotrópico positivo. Su acción alfa1 tiene
efecto vasoconstrictor de piel y lecho esplácnico (dosis superiores
a 0,05 ug/kg/min). Esta droga es de suma utilidad frente a cuadros
de hiperresistencia vascular bronquial (broncoespasmo posoperatorio),
la dosis a utilizar en estos casos es de 0,02 a 0,03 μg/kg/
min. Es decir, en este rango de dosis, no se provoca aumento de la
frecuencia cardíaca ni está asociada a mayor incidencia de arritmias
supraventriculares.
No debemos olvidar que cuadros de hiperresistencia vascular bronquial
en presencia de fallo derecho pueden tener un fi nal catastrófi
co; además, la utilización de nebulizaciones, ya sea durante ventilación
espontánea o asistencia mecánica respiratoria, puede no ser
efectiva por aumento en la interfase o menor biodisponibilidad.
Su utilidad en disfunción ventricular derecha es cuando ésta se
presenta con hipotensión arterial. 52 Su rango de dosis varía entre:
0,02-0,2 μg/kg/min.
NORADRENALINA
Acción alfa 1 agonista con poder vasoconstrictor y menor efecto
B1 (cronotropismo e inotropismo positivo). De manera que produce
aumento en la tensión arterial, sin grandes cambios en la frecuencia
cardíaca. Puede utilizarse cuando la falla de ventrículo derecho
se asocia a hipotensión arterial. Dosis: 0,02-0,5 μg/kg/min
(1 a 100 μg/min). Habitualmente su efecto debe ser contrarregulado
con vasodilatadores pulmonares y esplácnicos (dopamina o
milrinone para evitar sus efectos deletéreos en órganos, debido a
vasoconstricción intensa e hipoperfusión inducida).
Esta droga es de suma utilidad en el nuevo escenario de la respuesta
infl amatoria, cuya incidencia se ha mostrado creciente en
los últimos años. Si el paciente presentara un pretest alto para disfunción
ventricular, es decir, hipertensión pulmonar severa en el
preoperatorio, trasplante cardíaco con alto gradiente transpulmonar
en el receptor, etc., es de muy buena práctica colocar un catéter
en aurícula izquierda (catéter neonatal para cateterización de
arteria umbilical o similar), e infundir noradrenalina por vía izquierda
y así “saltar” la vasculatura pulmonar y no inducir mayor hipertensión.
Esta clase de catéteres son colocados por el cirujano, al fi -
nalizar la cirugía y previo al cierre esternal.
VASOPRESINA
Es un potente vasoconstrictor sistémico que utiliza los receptores
V1 del músculo liso vascular y con acción renal a través de receptores
V2. A su vez, provocaría vasodilatación en vasculatura pulmonar,
aunque sólo en aquellos vasos previamente contraídos.
Teóricamente la combinación de vasodilatación pulmonar y vasoconstricción
periférica sería el escenario ideal para el tratamiento
de la falla ventricular derecha; sin embargo, en estudios experimentales
su uso se asoció a aumento en las presiones pulmonares
y deterioro de la función ventricular derecha. 54
En dosis bajas (0,03-0,06 U/minuto), su uso es seguro, sobre todo
en sepsis y respuesta infl amatoria, así como cuando es necesaria
vasoconstricción periférica por utilización de drogas vasodilatadoras
pulmonares. En dosis mayores a 0,1 a 0,2 U/minuto, el aumento
sobre la poscarga sistémica y pulmonar son notorios, asociándose
vasoconstricción coronaria y periférica (cutánea-extremidades).
NITROGLICERINA
Útil en casos de disfunción ventricular derecha con hipertensión
pulmonar, no sólo por su efecto sobre la postcarga, sino principalmente
actuando sobre los vasos de capacitancia. Dosis: 0,1-10 μg/
kg/min. Su uso prolongado mayor a 7 días y en dosis mayores a
5 μg/kg/min favorece la aparición de metahemoglobinemia (color
amarronado de la sangre, con PaO 2 elevado y SatO 2 disminuida,
con metahemoglobina mayor del 1%).
NITROPRUSIATO DE SODIO
Disminuye la precarga y la poscarga de ambos ventrículos. Útil en
casos de disfunción biventricular. Dosis: 0,1-0,5 μg/kg/min hasta
10 μg/kg/min. Puede potenciar o facilitar isquemia miocárdica por
fenómeno de shunt desde las zonas isquémicas o, incluso, taquicardia
refl eja.
La intoxicación por tiocianatos se puede presentar en dosis superiores
a 8 μg/kg/min, sostenida en el tiempo y con disfunción hepática.
Debe tenerse muy presente que su utilización en el posoperatorio de
cirugía cardiovascular puede inducir a hipoxia por aumento en el shunt
intrapulmonar. Es decir, su accion vasodilatadora intensa hace que la
“derivación fi siológica”, que había protegido a la hematosis pulmonar
con derivación del fl ujo hacia áreas con adecuada ventilación, sea entonces
inhibida y se vasodilaten segmentos con unidades mal ventila-