2012 completo - Revista CONAREC

386 | Adrián J. Lescano
Sobrevida (%)
100
80
60
90.5 ± 2.2
*
68.2
cas sobre el remodelado vascular, donde un fenómeno de reversión
podría cambiar el sustrato anatómico y fi siopatológico de esta
entidad. Los inmunomoduladores, como el imatinib, con sus propiedades
proapoptóticas y antiproliferativas en la vasculatura pulmonar,
demostraron benefi cios anatomopatologicos, fi siopatológicos
y hemodinámicos en pequeños ensayos. Aunque se ha verifi
cado un avance en el conocimiento, nos resta un largo camino
por recorrer para defi nir el verdadero rol de este grupo de fármacos
(Figura 8).
TERAPÉUTICA COMBINADA
Los diversos mecanismos fi siopatológicos que participan en la génesis
y perpetuación de la HP, requieren un enfoque integral en
relación con la concepción terapéutica en un elevado número de
pacientes, con inhibición de múltiples vías a través de la combinación
de diferentes esquemas farmacológicos.
El estudio STEP 24 evaluó a 67 pacientes con HAP en tratamiento
+
Bloq. Cal
(B-PAHI)
¿Respuesta sostenida?
Figura 9. Algoritmo terapéutico recomendado..
*
74.5 ± 2.5
40
46.9
20
0
*
French Registry
REVEAL unweighted NIH cohort 2
Predicted survival by NIH equation 2
35.6
32.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo diagnóstico (años)
Nro riesgo: 279 377 390 388 328 240 153 88
1
*
-
64.5 ± 2.5
Inadecuada evolución
Trasplante pulmonar
Septostomía atrial
58.9 ± 2.7
Figura 8. Eventos a largo plazo. Benefi cios en la era moderna. 1. Humbert M., et al. Eur
Respir J 2010;36:549-555. 2. Benza RL., et al. Chest 2012.
Hipertensión Arterial Pulmonar
Test de vasorreactividad aguda (A-PAH)
con bosentán, que se aleatrizaron a placebo o iloprost inhalatorio
durante 12 semanas, como terapia de rescate. El grupo que recibió
el prostanoide presentó a los 3 meses de seguimiento mejoría en
la clase funcional y en parámetros funcionales y hemodinámicos.
El ensayo clínico, controlado y aleatorizado BREATH 2 incluyó a 33
pacientes con HAP (HAPI 81% /HAPA colagenopatías 19%) en CF
III (76%) - IV (24%) y evaluó la efi cacia de la combinación de bosentán/epoprostenol
en comparación con placebo/epoprostenol.
El esquema combinado demostró una tendencia no signifi cativa
a mejorar los parámetros hemodinámicos a las 16 semanas de seguimiento;
debemos señalar que el escaso número de pacientes
no permitió demostrar benefi cio estadístico. 25
Otro estudio con HAP en CF avanzada, en tratamiento con bosentán,
durante la evolución utilizó sildenafi l como estrategia de
rescate. La terapéutica combinada fue efectiva al tercer mes y se
mantuvo en los 9 meses de seguimiento, expresado a través de la
prueba de caminata y el consumo pico de oxígeno, sin observarse
eventos adversos signifi cativos. 26 Sin embargo, debemos destacar
que la coadministración de bosentán disminuye en un 50% la concentración
plasmática de sildenafi l. 27
ALGORITMO TERAPÉUTICO
La elevada morbimortalidad de una enfermedad con rápida progresión
en un elevado subgrupo de pacientes y la demora en establecer el diagnóstico
nos obligan a aplicar los esquemas farmacológicos recomendados
en forma precoz. Las características clínicas de los pacientes y la información
disponible de la medicina basada en la evidencia y experiencia
nos permiten adecuar la mejor estrategia terapéutica. A continuación
exponemos un esquema general con respecto a las drogas sugeridas en
relación a la clase funcional y respuesta vasodilatadora. La estrategia inicial
debe incluir la administración de una droga específi ca y utilizar combinaciones
ante el fracaso de esta (Figura 9).
ACO
Diuréticos
Oxígeno
CF II CF III CF IV
Bosentán
Ambrisentán
Sildenafil
Tadalafil (B)
Bosentán (A)
Ambrisentán
Sitaxentán
Sildenafil (A)
Epoprostenol (A)
Iloprost (A)
Treprostinil (B)
Tadalafil (B)
Tratamiento combinado
Endotelina-1
Prostanoides Sildenafil
Epoprostenol (A)
Bosentán (IIa -C)
Ambrisentán
Sitaxentán
Iloprost
Sildenafil/Tadalafil
Treprostinil
T. combinada