2012 completo - Revista CONAREC

360 | Claudio E. Pensa
Gradiente Transeptal (GTS)
TAS – PSAP
120-25= 95
Normal= ó > 95 mmHg
Evalúa las presiones en cada una de las
camaras, por lo que a gran aumento de las
presiones derechas, caerá el gradiente.
La contractilidad global del VD, depende del
gradiente transeptal.
Figura 15. Gradiente transeptal.
gestivos de compromiso de cavidades derechas. Por último, el supradesnivel
ST en D3 mayor que en D2 también es expresión de
compromiso ventricular derecho.
En el contexto de un posoperatorio de cirugía cardiovascular (sobre
todo en revascularización coronaria), estos signos electrocardiográfi
cos pueden ser de utilidad, aunque su agudeza diagnóstica
debe ser complementada con otros métodos.
ECOCARDIOGRAMA
Si bien el ecocardiograma es el método de elección para la evaluación
funcional del ventrículo derecho, existen distintas limitantes
para este método: la compleja geometría, el endocardio trabeculado
que difi culta limitar su superfi cie, la localización retroesternal,
y la marcada dependencia de las condiciones de carga para la
evaluación funcional.
La evaluación cuantitativa de la función ventricular derecha sistólica
con los métodos usuales no es posible como consecuencia de la morfología,
ya que las fórmulas exigen una forma cilíndrica uniforme.
Debemos remarcar la utilidad del ecocardiograma transesofágico
en la evaluación del paciente postquirúrgico.
El ecocardiograma es el método más útil para la valoración y diagnóstico
de disfunción ventricular derecha. 31 Uno de sus mayores benefi -
cios es la posibilidad de su utilización bedside, tanto con ventana transtorácica
como transesofágica. Las características anatómicas, junto con
los cambios posquirúrgicos, hacen que el transesofágico sea la ventana
más sensible para la visualización de las cámaras derechas.
Sin embargo, debemos mencionar que la correcta valoración de
esta cámara necesita un entrenamiento especial. No todo operador
tiene la experiencia sufi ciente, ya sea por la baja frecuencia de
presentación clínica, como por las características anatómicas del
ventrículo derecho.
La disfunción ventricular izquierda es más sensible, es decir se ve con
mayor frecuencia y su expresión en alteraciones segmentarias de
motilidad o disminución de la fracción de eyección es más frecuente
de ver en la práctica clínica diaria. Las enfermedades más prevalentes
generan cambios más específi cos sobre el ventrículo izquierdo y
esto provoca que el entrenamiento del ecocardiografi sta sea mayor
en el conocimiento y manejo de esta cavidad. De manera que el entrenamiento
para evaluar disfunción ventricular derecha debe estar
Seno Y mayor que seno X
Patron no complaciente severo
Seno X igual a seno Y
Patron no complaciente Ieve
VD con patron "DEEP PLATEAU"
PPS-PPD: normal (Presion diferencial )
PPS-PAD: normal (Presion generada)
normal
RVP: normal
PAD/PCP: normal o > 1
Figura 16. Clasifi cación de la disfunción ventricular derecha (disfunción diastólica). AD:
aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. PPS: presión pulmonar sistólica. PPD: presión
pulmonar diastólica. PAD: presión aurícula derecha. IC: índice cardíaco. RVP: resistencias
vasculares pulmonares. PCP: presión capilar pulmonar.
en relación con una más intensa formación en casos posquirúrgicos
y a una visualización de un gran número de pacientes.
La valoración de la disfunción ventricular derecha tiene distintos
elementos a considerar por ecocardiograma transtorácico: la fracción
de eyección ventricular derecha, el TAPSE (tricuspid annular
plane systolic excursion), el índice de performance ventricular, la velocidad
máxima de pared libre de ventrículo derecho, entre otros.
Será fundamental, al menos conocer las características anatómicas
y fi siológicas de los elementos a considerar. La valoración de la excursión
sistólica de la pared del anillo tricuspídeo es de vital importancia.
Esta expresa el alma de la disfunción ventricular derecha,
cuando su excursión es pobre. Su compromiso involucra consecuentemente
la crista supraventricularis y la banda moderadora.
En el tiempo sistólico, uno de los mecanismos fundamentales es el
movimiento del anillo tricuspídeo. Este expresa la tracción de las fi -
bras musculares hacia inferior y estas a su vez hacia medial del septum,
de manera que cuanto mayor excursión del anillo, mejor función
ventricular derecha.
Por otro lado, será el mismo anillo el último en limitar su contracción.
Lo que queremos grafi car es que movimientos del anillo menores
de 10 mm pueden estar presentes en disfunción ventricular
derecha grave con muy escaso o nulo movimiento de la pared libre.
Nos ha tocado ver pacientes que ingresan a centrífuga derecha
en posoperatorio de reemplazo valvular mitral e hipertensión
pulmonar severa, y encontrar al ventrículo derecho prácticamente
“parado” con contraste espontáneo, pero aún con cierto grado de
excursión del anillo tricuspídeo.
Una vez que hemos comprendido que la excursión del anillo está
en relación con la anatomía ventricular derecha, entenderemos los
distintos grados de disfunción ventricular relacionados con la excursión
tricuspídea en milímetros recorridos. Valoraremos, entonces,
la disfunción ventricular derecha como grave cuando el TAPSE
sea menor a 10 mm. Será moderado cuando se ubique entre los
10 a 12 mm y fi nalmente leve cuando oscile entre 12 a 15 mm.
Es importante comprender que este índice es útil no sólo para el
diagnóstico inicial, sino también para el seguimiento posterior, su
recuperación y respuesta al tratamiento.