Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos - Roche Trasplantes

Clínica y Diagnóstico - Ponenciasen la primera biopsia y (147 ± 48 µmol/l en la segunda(datos no publicados).DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LANCT: BIOPSIAS DEPROTOCOLOVarios centros han realizado biopsias de protocoloen distintos momentos del seguimiento con el fin decaracterizar las lesiones del injerto con función renalestable. Uno de los hallazgos más consistentes de estosestudios es que la incidencia de NCT es elevada enlos pacientes con función estable, incluso si las biopsiasse realizan de forma muy precoz. Se estima que laincidencia de NCT en el tercer mes del trasplante esaproximadamente del 40%, al año del 50% y a los 2años del 66% (9-14). A pesar de la elevada incidenciade NCT, diagnosticada mediante biopsias de protocolo,la severidad de la misma es leve en la mayoría delos casos. Por ejemplo, en una serie de 282 biopsias deprotocolo, realizadas a los 3 meses del trasplante (15),la incidencia de NCT fue de 108/282 (38,3%) y en lamayoría de los casos se trataba de una NCT grado I91/108 (84,2%).Asimismo se ha demostrado que la presencia deNCT en las biopsias de protocolo constituye un predictorde la supervivencia del aloinjerto (9,10) que esindependiente de la función renal (11) en el momentode realizar la biopsia. Estos datos demuestran que labiopsia de protocolo permite la detección precoz de laNCT.Se ha discutido acerca del significado de las lesionesvasculares en las biopsias diagnóstico y en las biopsiasde protocolo con NCT. La presencia de engrosamientointimal se considera la lesión característica delrechazo crónico. Sin embargo, se ha asumido que debidoa la distribución irregular de esta lesión en los vasos,la presencia de vasos normales en una biopsia nopuede excluir la presencia de daño vascular. De ahí quela presencia de daño túbulo-intersticial crónico asociadoo no a vasculopatía del trasplante se consideresuficiente para diagnosticar la NCT.Recientemente se ha descrito en un estudio de biopsiasde protocolo realizadas a los 3 meses que los pacientesdiagnosticados de NCT con vasculopatía tienenuna supervivencia muy inferior que los pacientesdiagnosticados de NCT sin vasculopatía (15). Este hallazgoconstituye un fuerte argumento en contra de ladistribución irregular de la vasculapatía y sugiere queel daño intimal puede ser muestreado con una precisiónrazonable mediante una biopsia. Además, estosdatos sugieren que la presencia o ausencia de lesionesvasculares en pacientes diagnosticados de NCT tieneunas consecuencias clínicas muy distintas y, por lo tanto,parece razonable distinguir desde el punto de vistasemiológico dos entidades distintas: la NCT con vasculopatíay la NCT sin vasculopatía.A pesar de que el engrosamiento de la íntima enbiopsias realizadas en paciente trasplantados se ha consideradocomo el reflejo estructural del daño mediadopor la respuesta aloinmune, recientemente se ha demostradoque la hipercolesterolemia es un factor predictivode la presencia de engrosamiento miointimalen las biopsias de protocolo (9,15). De esta forma lavasculopatía del trasplante es una lesión mediada enel aloinjerto por factores inmunes y factores no inmunes,en este caso metabólicos, tal como se ha descritoen el caso del trasplante cardíaco (16,17).Finalmente, se ha demostrado que la presencia deun engrosamiento intimal en las biopsias realizadas enel riñón del donante, también se relaciona con unapeor evolución del injerto (18,19).REPRODUCIBILIDAD EN ELDIAGNÓSTICO DE LA NCTMEDIANTE LOS CRITERIOS DEBANFFLa utilidad de los criterios de Banff depende de sureproducibilidad. Sin embargo la variabilidad inter eintra-observador no se ha evaluado hasta el momentode forma sistemática, especialmente la variabilidad enla gradación de las lesiones crónicas del aloinjerto renaly la variabilidad al diagnosticar la NCT.En 1995, cinco patólogos directamente implicadosen la definición de los criterios de Banff realizaron unestudio con el fin de cuantificar la variabilidad en laevaluación de las lesiones agudas y en el diagnósticodel rechazo agudo. Estudiaron de forma ciega el gradode glomerulitis, infiltrado intersticial, tubulitis, vasculitise hialinosis arteriolar en 77 biopsias obtenidasdurante los 3 primeros meses de seguimiento realizadasen pacientes con deterioro brusco de la función renal.Se estudió el grado de concordancia intra e inter-119