Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos - Roche Trasplantes

iencia de doble contorno, hallazgo considerado comomás específico de nefropatía crónica del injerto en laclasificación de Banff (4,5). Los glomérulos puedenaparecer aumentados de tamaño, con apariencia de patrónlobular, así como con esclerosis segmentaria y/oglobal. Con menos frecuencia puede observarse mesangiólisiso disolución de la matriz mesangial, queorigina microaneurismas en los capilares. El intersticiopresenta alteraciones inespecíficas consistentes enfibrosis parcheada e infiltrado focal de linfocitos, célulasplasmáticas y cebadas, asociado a atrofia tubular.La membrana basal de los capilares peritubularespuede presentar cambios relativamente específicos dedesdoblamiento y laminación; estas alteraciones aparecenen el 60% de los pacientes (6).La presencia de una marcada fibrosis intersticialdebida a nefropatía crónica del trasplante se debe diferenciarde la fibrosis inducida por toxicidad por inhibidoresde la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus).La aparición de glomerulopatía del trasplante yfibrosis arterial (interlobular, arcuata) con o sin inflamaciónes sugestiva de nefropatía crónica del injerto.La detección de cambios hialinos arteriolares, recientementeformados, es específico de nefrotoxicidad porciclosporina (4). Sin embargo, la nefropatía del trasplantepuede presentarse sin estas alteraciones características,y los cambios arteriolares sugestivos de toxicidadpor ciclosporina pueden no ser de reciente aparición.Por tanto, a veces es difícil distinguir mediantemicroscopía óptica, entre ambas posibilidades diagnósticas.Además, en ocasiones coexisten en un mismopaciente cambios patológicos de ambas entidades.Recientemente se ha establecido la composición de lasproteínas extracelulares intersticiales, que pueden ayudaral diagnóstico diferencial entre estas patologías; lanefrotoxicidad por ciclosporina se asocia con acumulosde colágeno I y la nefropatía crónica del injerto concolágeno IV A3 y laminina-ß2 (3-6).Bases etiopatógenicas para laprevención y el tratamientoExiste una gran controversia en cuanto a la etiopatogeniade la nefropatía crónica del injerto. Por unaparte, se piensa que un daño inmunológico continuo orepetido, mediado por vía celular o humoral de formaindependiente o conjunta, podría ser responsable delproceso, mientras que, por otra parte, se plantean fenómenosdegenerativos que actúan de forma posterioren respuesta a agresiones previas. Se ha sugerido eneste sentido que la reducción de la masa renal despuésde un episodio de rechazo, nefrotoxicidad, infección onecrosis tubular pueden producir hiperfiltración activandodiversas citocinas/factores de crecimiento implicadosen el desarrollo de esclerosis glomerular. Porotra parte, algunos autores sugieren que estos factoresinmunológicos y no inmunológicos lesionan el injertorenal, acelerando el normal proceso endógeno deenvejecimiento y originando la disfunción crónica delinjerto renal.El mecanismo responsable de la disfunción crónicadel injerto parece ser multifactorial. La respuestainmune, caracterizada por una inflamación perivascular,induce un cierto grado de daño vascular y generafactores de crecimiento, fundamentalmente TGF-ß, quevan a originar una replicación a diferentes niveles defibroblastos y miocitos, que contribuyen a la generaciónde la lesión típica de la nefropatía crónica del injerto.Diferentes estímulos inmunológicos y no inmunológicospueden incidir sobre la célula endotelial, amplificandoy cronificando la respuesta frente a estímulos.El incremento de expresión de moléculas de adhesión,la producción de citocinas y de factores de crecimientopueden amplificar el daño endotelial. Conjuntamentela expresión de selectinas e integrinas vana contribuir a la aparición de infiltrado inflamatorio yla perpetuación de la lesión (7).PREVENCIÓN Y TRATAMIENTOEl tratamiento de la nefropatía crónica del injertoes uno de los mayores desafíos a los que se enfrentaactualmente el nefrólogo dedicado al trasplante renal.En la actualidad no existe un tratamiento universalmenteeficaz que sea capaz de prevenir la aparición ocurar la nefropatía crónica del injerto establecida.La etiología de la nefropatía crónica del injerto esmultifactorial, pudiendo dividirse básicamente las causasen inmunológicas y en no inmunológicas (1-5). Portanto, el abordaje de su prevención y posible tratamientodebe hacerse de forma general. Intentando minimizarlos efectos potencialmente negativos que acontecenantes, durante y después del trasplante, y en estesentido abordaremos su prevención y tratamiento.136