Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos - Roche Trasplantes

inicialmente no funcionantes presentan un mayor riesgode desarrollar nefropatía crónica del injerto. Yokoyamay col. (39) han observado que pacientes con injertosno funcionantes durante al menos nueve días tienenuna supervivencia del mismo a los cinco años del50%, siendo la nefropatía crónica del injerto la causade pérdida de dos tercios de los injertos. Estas complicacionesiniciales de los injertos pueden disminuirlas nefronas funcionantes y originar en las nefronas remanentesuna situación de hiperfiltración y aumentode presión hidrostática capilar glomerular.Dosis de nefronas e hiperfiltraciónglomerularCon el trasplante renal se aporta la mitad del númerode nefronas, respecto a un sujeto sano con susdos riñones nativos. En estas condiciones la demandafuncional renal del receptor es mayor que la realizadapor las nefronas funcionales trasplantadas, originandoque el injerto sea más susceptible a un deterioro crónicode su función. De hecho, después del trasplanterenal se observa una hipertrofia glomerular, el incrementode su tasa de filtración y de la presión hidrostáticadel capilar glomerular. En ocasiones, en el riñóntrasplantado se observan glomérulos con áreas de glomeruloesclerosisfocal y segmentaria. Estas lesionesprobablemente ocurren en glomérulos hipertróficoscon hipertensión intraglomerular que, progresivamente,evolucionan a glomeruloesclerosis. Cuando el volumenrenal trasplantado es pequeño para el volumencorporal del receptor, la supervivencia del injerto esmenor. Esto se ha observado en injertos procedentesde niños y mujeres que se trasplantan a adultos y hombresrespectivamente, así como en injertos trasplantadosa adultos de más de 100 Kg de peso (40,41). Similaresresultados se han observado en modelos experimentalesde ratas con rechazo crónico, donde elinjerto renal se protegió del deterioro de su función, almantener un riñón nativo funcionante (42). Estos trabajosdefienden la hipótesis que la hiperfiltración enlas nefronas remanentes hacen al injerto más susceptiblea un deterioro crónico de su función, de manerasimilar a la pérdida progresiva de función en las enfermedadesrenales crónicas de los riñones nativos. Sinembargo, existen en la literatura otros estudios que noconfirman la importancia del número de nefronas enla supervivencia del injerto (43).Por tanto, todos aquellos factores que disminuyanla dosis de nefronas trasplantadas van a favorecer lanefropatía crónica del injerto. Aunque hay factores impuestosque no son modificables, como la edad del donante,sin embargo sí se pueden mejorar ciertos aspectosgenerales que potencialmente influirán en la nefropatíacrónica del injerto, como son el manejo delórgano durante la fase de extracción y mantenimientojunto a la disminución del tiempo de isquemia.Hipertensión arterialLa prevalencia de la hipertensión post-trasplante esdel 50% en la mayoría de las series publicadas. La hipertensiónarterial se asocia a una peor supervivenciadel paciente y del injerto renal a medio y largo plazos.En efecto, la presencia de hipertensión arterial al añodel trasplante se ha correlacionado con una peor supervivenciadel injerto a los tres años. También se hacorrelacionado la intensidad de la hipertensión arterialcon la rapidez de progresión de la disfunción del injertoy gravedad de las lesiones histológicas en pacientescon nefropatía crónica del injerto (44). RecientementeOpelz y col. (45) han establecido una estrechaasociación entre la presión arterial sistólica ydiastólica, y la supervivencia del injerto renal, definiendoa la presión arterial post-trasplante como unpredictor altamente significativo de la supervivenciadel injerto renal a largo plazo (diapositivas 21,22). Dehecho algunos autores han propuesto que un adecuadocontrol de la hipertensión arterial podría prevenir oenlentecer la disfunción progresiva del injerto (46).El espectro de tratamiento de la hipertensión estácambiando, no sólo es importante mantener unas cifrasóptimas de presión arterial, sino que la utilizaciónde fármacos como IECAS y/o antagonistas de los receptoresde la angiotensina II parece mejorar notabley significativamente parámetros clínicos como la proteinuria.En modelos experimentales de trasplante renal,realizados en diferentes animales, se ha demostradoque el tratamiento con IECAs y/o antagonistasde los receptores de la angiotensina II, enlentece la progresiónde la nefropatía crónica del injerto (47,48). Sehan propuesto diferentes mecanismos renoprotectoresen relación con estos fármacos que incluyen: disminuciónde la presión arterial e intraglomerular, reducciónde la proteinuria e incremento de la reserva funcionalrenal probablemente secundaria a una disminu-140