Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos - Roche Trasplantes

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Tratamiento y Prevención - PonenciasTABLA IINCIDENCIA DE RECHAZO CRÓNICO (RC) O RECHAZO CELULARAGUDO REFRACTARIO AL TRATAMIENTO (RR) SEGÚN LASDIFERENTES PAUTAS DE INMUNOSUPRESIÓN UTILIZADAS.Sólo se han incluido datos de estudios con un número elevado de pacientesInhibidor de calcineurina + corticoides (+/- azatioprina):Nº pacientes Incidencia (%)A) Ciclosporina clásica (Sandimmune ® ):European FK506 Study (Lancet 1994; 344:423) 265 5,3 (RC)US FK506 Study (NEJM 1994; 331:1110) 266 15 (RR)Otto (Transplantation 1998; 66;1632) 192 10,1 (RR)B) Ciclosporina microemulsión (Neoral ® ):Otto (Transplantation 1998; 66:1632) 198 3,1 (RR)Wiesner (Liver Transplant Surg 2001; 7:442) 287 8,2 (RR)C) Tacrolimus:European FK506 Study (Lancet 1994; 344:423) 264 1,5 (RC)US FK506 Study (NEJM 1994; 331:1110) 263 3 (RR)Jain (cita bibliográfica 12) 1408 3,1 (RC)Jain (Transplantation 1998; 66:1395) 99 4 (RR)Neoral / tacrolimus + corticoides + otro inmunosupresor (no azatioprina):A) Micofenolato:Eckhoff (Transplantation 1998; 65:180) 50 0 (RR)Fisher (Transplantation 1998; 66:1616) 99 1 (RC)Jain (Transplantation 1998; 66:1395) 101 3 (RR)Klupp (Transplant Proc 1999; 31:1113) 80 17 (RR)Eckhoff (Transplantation 2000; 69:1867) 160 3 (RR + RC)Wiesner (Liver Transpl 2001; 7:442) 278 3,8 (RR)B) Anticuerpos anti-receptor de IL-2:Nashan (Transplantation 2000; 69(Supl): S118); basiliximab 188 1,5 (RR)Eckhoff (Transplantation 2000; 69:1867);daclizumab 38 0 (RC)C) Sirolimus:McAlister (Liver Transplant 2001; 7:701) 56 0 (RR)Inhibidor de calcineurina con retirada rápida de corticoides o sin ellos:Eckhoff (Transplantation 1998; 65:180) 80 8,3 (RR)Zervos (Transplantation 1998; 65:1044) 49 2 (RR)Anticuerpos antilinfocitarios + inhibidor de calcineurina + otros:Wall (Dig Dis Sci 1995; 40:52) 199 1,5 (RR)Reding (Transplantation 1996; 61:1406) 44 17 (RC+RR)Eason (Liver Transpl 2001; 7:693) 34 0 (RR)
tos secundarios adversos a la inmunosupresión enérgica,especialmente infecciones oportunistas y linfomas,que ensombrecía aún más el pronóstico de los pacientes.TRATAMIENTO DEL RECHAZOCRÓNICO DESPUÉS DE LAINTRODUCCIÓN DETACROLIMUSEn los años siguientes a la introducción de tacrolimuscomo inmunosupresor en el trasplante hepático seha experimentado una reducción notable de la incidenciade rechazo celular agudo y, por consiguiente, de rechazocrónico. Un ejemplo de ello es el estudio realizadopor Jain y cols. de la Universidad de Pittsburg (12),en el que se describe una muy baja incidencia de rechazocrónico (alrededor del 3% en adultos y prácticamentenulo en niños) en una serie de más de 1000 pacientestratados con inmunosupresión basada en tacrolimus.Además, en este estudio se pone también de manifiestoque el impacto del rechazo crónico en pacientes tratadoscon tacrolimus es mucho menos negativo de loque era en épocas anteriores, cuando la inmunosupresiónse basaba en la administración de ciclosporina clásica.La supervivencia actuarial de 113 pacientes con rechazocrónico y que continuaron tratamiento con tacrolimusy corticoides fue del 88% a 1 año, 75% a los 3años y 54% a los 6 años del diagnóstico de rechazo crónico,con una supervivencia correspondiente del injertodel 78%, 65% y 49%, respectivamente. Si se tiene encuenta la mala evolución que solían seguir los pacientescon rechazo crónico antes de la introducción de tacrolimus,estos resultados son muy positivos.Por otra parte, la introducción de otros productosinmunosupresores distintos de tacrolimus también hasignificado un avance importante en el tratamiento delrechazo en el trasplante hepático. Todo ello ha comportadocambios sustanciales en el tratamiento del rechazocrónico en los últimos años. Los cambios másimportantes se exponen a continuación.Conversión a tacrolimus en pacientestratados con ciclosporinaLa sustitución de ciclosporina por tacrolimus (llamada“conversión a tacrolimus”), como tratamientoinmunosupresor básico en pacientes con trasplante hepáticoy rechazo crónico o rechazo celular agudo refractario,ha representado un gran avance. La conversióna tacrolimus ha reducido notablemente la necesidadde retrasplante y la sobreinmunosupresión que seobserva con otras estrategias, especialmente las queincluían anticuerpos antilinfocitarios.Starzl y cols. (13) fueron los primeros en comunicarla utilidad de tacrolimus como tratamiento de rescateen casos de rechazo crónico, al fallar el tratamientoconvencional. De 12 casos de rechazo crónico tratadoscon tacrolimus por estos autores, el 50% respondieronfavorablemente al tratamiento, con una supervivenciadel injerto y del paciente del 50% y 67%, respectivamente.Posteriormente, la eficacia de la conversión a tacrolimuscomo tratamiento de rescate del rechazo crónico,en distintas fases evolutivas (rechazo crónico ductopénico,rechazo celular agudo refractario al tratamientoo, incluso, rechazo celular agudo corticorresistente)en pacientes que estaban recibiendo un régimeninmunosupresor basado en ciclosporina, ha sidoevaluada en múltiples estudios no comparativos (TablaII). Como puede observarse en la Tabla II, la mayoríade estos estudios incluyen un número pequeñode pacientes y, por lo general, ponen de manifiesto laeficacia de tacrolimus al revertir el daño ocasionadopor el rechazo y disminuir la necesidad de retrasplante.No obstante, dos de estos estudios incluyeron unnúmero elevado de pacientes. En el primer estudio (14),64 (70%) de 91 pacientes respondieron positivamentea la conversión a tacrolimus, siendo la respuesta positivadefinida como supervivencia del paciente con injertofuncionante al final del estudio. La supervivenciaactuarial de pacientes e injertos fue de 84% y 70%,respectivamente, al año de la conversión a tacrolimus,y de 81% y 49% a los dos años. El segundo estudio(15) incluyó 123 pacientes con rechazo crónico tratadoscon conversión a tacrolimus. Tras ello, la supervivenciade pacientes e injertos a los 2 años de seguimientofue de 80% y 65% respectivamente, lo que representauna tasa muy elevada de respuesta favorable.Es importante destacar que la efectividad de la conversiónde ciclosporina a tacrolimus en el tratamientodel rechazo crónico depende de varios factores. Un primerfactor es el momento evolutivo del rechazo en quese realice dicha conversión, de forma que la eficaciaes mayor cuando el rechazo se halla en fases iniciales168
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