Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos - Roche Trasplantes

Tratamiento y Prevención - PonenciasCausas inmunológicasHistocompatibilidadLa participación de factores inmunológicos en laetiopatogenia de la nefropatía crónica del injerto, sehace evidente, a partir de la observación de que los injertosrenales con mejor compatibilidad y procedentesde vivos tienen mayor supervivencia que los injertosrenales procedentes de cadáver (1,8), por tanto se debehacer, cuando sea posible, una buena selección delreceptor en función del grado de histocompatibilidadcon el donante.Es posible que en un futuro y gracias a la aparicióny combinación de nuevos inmunosupresores la histocompatibilidadtenga cada vez menos importancia enel conjunto de factores que influyen sobre la supervivenciadel injerto a largo plazo.Rechazo agudoParece claro que en la aparición de episodios de rechazoagudo se correlaciona con una supervivenciamenor del injerto renal. En la literatura existen múltiplespublicaciones basadas en análisis univariantesacerca del efecto negativo que ejercen los episodios derechazo agudo sobre la evolución del injerto. Sin embargo,mientras la mayoría de los autores defiendenque la aparición de episodios de rechazo agudo condicionael desarrollo de nefropatía crónica del injerto,algunos apoyan lo contrario. No obstante, en la mayoríade los trabajos se demuestra que, tanto el númerode episodios de rechazo agudo como su intensidad,son factores pronósticos definitivos en la supervivenciadel injerto renal (1,8-10). En efecto, la mayoría delos autores, bien de forma uni o multivariada, comolos trabajos de Matas y col. (9), con una casuística demás de 2000 pacientes analizados, o Kasiske y col.(10), relacionan de forma muy directa la aparición delrechazo agudo con la generación de rechazo crónico amás largo plazo.Fundamentalmente la compatibilidad HLA, el gradode sensibilización previa del receptor valorado comoanticuerpos citotóxicos preformados, la infecciónpor CMV y el tipo de Inmunosupresión empleada puedenfavorecer la posibilidad de aparición de rechazoagudo. De forma paralela, también se ha documentadola importancia pronóstica del número y tiempo deaparición de los episodios de rechazo agudo. Cuantomas episodios de rechazo agudo precoz (dentro del primeraño post-trasplante) peor supervivencia, siendotodavía peor el pronóstico cuando aparecen episodiosde rechazo de forma tardía; es decir después del primeraño de evolución (11).Recientemente Hariharan y col han publicado unincremento de la supervivencia del injerto renal y unaumento de la vida media de los injertos renales, entrelos años 1988 y 1995 (hasta un 36%, incluso en donantesmayores de 50 años), fundamentalmente enaquellos pacientes que no tuvieron episodios de rechazodurante su evolución. Sin embargo, no existencambios significativos en la vida media del injerto renalni en su supervivencia en los pacientes con episodiosde rechazo en su evolución (12). Los autores comentanen sus conclusiones que es posible que la utilizaciónde los nuevos inmunosupresores esté contribuyendoa esta reducción de los episodios de rechazo.Tratamiento inmunosupresorLa inmunosupresión ha mejorado notablemente enla década pasada. En efecto, hemos pasado de la terapiainmunosupresora estándar a la posibilidad de personalizarel tratamiento en función de los diferentesfactores de riesgo. Esto ha sido posible gracias a la apariciónde nuevas opciones terapéuticas. Junto a los inmunosupresoresclásicamente utilizados ciclosporina,azatioprina y esteroides han ido apareciendo nuevasdrogas y mejoras en las formulaciones de algunas deellas.La nueva formulación de la ciclosporina clásica(microemulsión) tiene un mejor perfil de absorción yes capaz de reducir la tasa de rechazos frente a la formulaconvencional (1,13). La aparición y utilizaciónde un nuevo inhibidor de la calcineurina aparecido enlos años 90, tacrolimus (FK-506), sólo o en combinacióncon otros fármacos ha permitido reducir el númerode episodios de rechazo de forma significativa(1,14). El factor limitante de este grupo de fármacoses su nefrotoxicidad; esta es la gran paradoja de los inhibidoresde la calcineurina. Son buenos inmunosupresores,pero su utilización prolongada ensombreceel pronóstico del injerto renal en algunos pacientes.Micofenolato mofetil es un antimetabolito inhibidorde la síntesis de las purinas de novo que, en combinacióncon ciclosporina o tacrolimus, disminuyesignificativamente la tasa de rechazo agudo (15), per-137