Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos - Roche Trasplantes

Concepto y epidemiología - PonenciasRechazo crónico del hígado:concepto y epidemiologíaManuel de la MataHospital Universitario Reina Sofía, CórdobaIMPACTO DEL RECHAZOCRÓNICO DE HÍGADODefiniciones y estado actualEl rechazo del injerto hepático puede adoptar diversasformas clinicopatológicas, en un espectro contínuo,desde las formas agudas, de gran componentecelular y en su mayoría reversibles, hasta el rechazoductopénico, con desaparición de los conductillosbiliares, fibrosis avanzada y colestasis intensa,de difícil respuesta al tratamiento (1). El término rechazoductopénico es preferible al de rechazo crónico,pues ha sido descrito en los primeros meses postrasplante(2). De igual modo, el rechazo agudo, acumulado,por lo general, en las primeras semanas deposoperatorio, puede aparecer de modo tardío, asociadoa reducciones de la inmunosupresión, en un intentode atenuar las manifestaciones de su toxicidadcrónica (3).La lesión del rechazo ductopénico se concentra enlos conductillos biliares, que sufren una lesión mixtade base inmunológica e isquémica, condicionada éstaúltima por la endarteritis obliterante que sufren las arteriolashepáticas. El resultado es, desde el punto devista clínico, un síndrome colestásico progresivo, cuyacorrelación histológica es la desaparición de los conductillosbiliares de los espacios porta y cambios colestásicosintensos en el lobulillo (4) (diapositiva 2).El diagnóstico del rechazo ductopénico debe basarseen la biopsia hepática, para cuya interpretación se disponede reuniones de consenso con recomendacionespara su estadiaje y descripción (5-7) (diapositiva 3).En los últimos años se han reconocido con interés formastransicionales de rechazo agudo de mala evolución,con elevado riesgo de paso a la cronicidad (8).También se ha descrito una fase “hepatítica” del rechazocrónico, en la que destaca el componente agudodel infiltrado celular (diapositiva 4) (9).Un 40-60% de los pacientes trasplantados de hígadodesarrollan un episodio de rechazo agudo a lo largodel primer año. Este porcentaje contrasta con el derechazo crónico, notablemente inferior, y en la mayoríade las series por debajo del 5%. La incidencia derechazo crónico se ha reducido en todos los programasde trasplante. Sólo en la población pediátrica se hamantenido en tasas más elevadas, en torno al 10%(10,11). En los últimos años, las nuevas pautas de inmunosupresiónaplicadas en ensayos clínicos de granamplitud han logrado reducir esta complicación hastacifras que no superan el 2-3% (12).A pesar de esta tendencia favorable, el rechazo ductopénicodel injerto hepático es una complicación muygrave que justifica mantener un considerable grado dealerta, centrado en diferentes areas de interés (Tabla I)(diapositiva 5). Debe mejorar el conocimiento de losmecanismos inmunológicos implicados en su patogénesisy el de los factores predisponentes o favorecedores,cuyo peso específico real no está aún bien determinado.Su diagnóstico, que debe ser temprano, essospechado en las alteraciones analíticas, pero comoha sido mencionado antes, precisa de la confirmaciónanatomopatológica. La biopsia, a menudo es difícil deinterpretar, por la inespecificidad de algunos de los35