Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos - Roche Trasplantes

Patogenia y Factores de Riesgo - IntroducciónPATOGENIAY FACTORES DE RIESGOIntroducciónLa patogenia del rechazo crónico en el trasplante deórganos (renal, hepático, cardíaco y pulmonar) no estádel todo establecida, a pesar del enorme impacto quesupone el rechazo crónico en las curvas de supervivenciadel paciente y del injerto, especialmente en trasplanterenal y cardíaco. En su desarrollo se han implicadofactores inmunológicos y no-inmunológicos. Pareceser que el mecanismo patogenético sería bastantesimilar en trasplante cardíaco y renal, y completamentedistinto en trasplante hepático, donde participaríanesencialmente factores inmunológicos, mientras que entrasplante renal y cardíaco los factores no-inmunológicostendrían un importante papel. El desarrollo del rechazocrónico en trasplante renal y cardíaco sería consecuenciade una lesión crónica de etiología multifactorialsobre un injerto renal o cardíaco con predisposicióna sufrir lesiones de arterioloescleroris y fibrosisintersticial, en un proceso de envejecimiento precoz yrápido. De hecho la terminología utilizada actualmentepara denominar al rechazo crónico es de enfermedadvascular del injerto en trasplante cardíaco y de nefropatíacrónica del injerto en trasplante renal. Ambos términosdefinen una lesión crónica del injerto renal y cardíaco,de etiología multifactorial, y cuyo sustrato anatomopatológicoes la presencia de lesiones crónicas vascularese intersticiales con predominio de la fibrosis.La lesión vascular de arteriosclerosis predomina en elrechazo crónico del trasplante renal y cardíaco por locual todos los factores causantes de lesión vascular tendríanun papel patogenético destacado en su desarrollo,como la hipertensión arterial, dislipemia, diabetesmellitus y tabaquismo. En trasplante renal, la reducciónde la masa nefronal por lesiones previas del donante(donantes marginales), episodios previos de rechazoagudo o la necrosis tubular aguda en el post-trasplanteinmediato, favorece de manera muy notable el desarrollodel rechazo crónico. Otro factor importante implicadoen el desarrollo de rechazo crónico en trasplante renales el efecto nefrotóxico de los inhibidores de la calcineurina(ciclosporina y tacrolimus) inherente a su mecanismode acción y directamente relacionado con losniveles plasmáticos de los inmunosupresores y el periodode administración. El rechazo crónico en el trasplantehepático tendría un mecanismo patogenético distintodel renal y cardíaco, y estaría esencialmente relacionadocon episodios de rechazo agudo no controlados,que provocaran una lesión a nivel arteriolar y delepitelio biliar, condicionando la lesión característica derechazo crónico que es la presencia de ductopenia. Probablementela vascularización distinta del hígado respectoal corazón y riñón, junto con una reserva funcionalsuperior y una capacidad de amortiguación inmunológicamuy superior del hígado respecto al riñón ycorazón, serían factores que podrían explicar la incidenciatan distinta de rechazo crónico entre los tres órganosy un mecanismo patogenético también distintoen su desarrollo. Por el contrario, las similitudes hemodinámicay de reserva funcional entre riñón y corazónexplicaría sus parecidos en el desarrollo del rechazocrónico.45