La santé maternelle et néonatale

Pleins
feux sur
La priorité à la santé maternelle au Sri Lanka
Le Sri Lanka offre l’exemple d’une réussite obtenue en dépit de
tout. Ce pays à revenu intermédiaire (en 2006, son revenu national
brut était de moins de 1 500 dollars des É.-U. par habitant) a
souffert d’une longue guerre civile et a été dévasté par le tsunami
de 2004 dans l’océan Indien. Pourtant, les progrès accomplis
en termes de développement humain, et en particulier dans
les domaines de la santé maternelle et infantile et de l’éducation,
représentent l’une des réussites phares dans les pays en
développement ces dernières décennies. Le rapport de mortalité
maternelle du Sri Lanka est passé de 340 pour 100 000 naissances
vivantes en 1960 à 43 pour 100 000 naissances vivantes en
2005 et 98 % des naissances ont à présent lieu à l’hôpital. Les
taux de soins prénatals (une visite au moins) et de présence
d’un personnel soignant qualifié à la naissance sont de 99 %.
En 2007, le pays avait un taux global de fécondité de 1,9 – alors
qu’il est de 3 pour la région de l’Asie du Sud. De tels résultats
ont eu un impact positif sur la survie de l’enfant : le taux de
mortalité chez les moins de 5 ans est tombé de 32 pour 1 000
naissances vivantes en 1990 à 13 pour 1 000 en 2006. Les dernières
données disponibles suggèrent que le taux de mortalité
néonatale a également baissé, pour passer à 8 pour 100 000
naissances vivantes en 2004.
Dans le domaine de l’éducation de base, le Sri Lanka a également
obtenu d’excellents résultats. D’après les dernières estimations
internationales, le taux net de scolarisation primaire se situe à
plus de 97 % tant pour les filles que pour les garçons, alors que
le taux d’alphabétisation chez les jeunes de 15-24 ans est de 97 %
pour les garçons et de 98 % pour les filles. Les données administratives
indiquent que le taux d’achèvement de l’école primaire
est de 100 %. Étant donné la corrélation relative entre éducation
et survie maternelle et infantile, ces résultats témoignent d’un
investissement durable dans ces trois domaines.
La clé des améliorations remarquables constatées au Sri Lanka
dans le domaine de la santé maternelle est à trouver dans l’expansion
d’un ensemble synergique de services sanitaires et
sociaux destinés aux pauvres. Le système de santé du pays, qui
remonte à la fin du XIXème siècle, a d’abord ciblé la couverture
universelle et l’amélioration des soins de santé, l’assainissement
et la prise en charge des maladies. Il a ensuite ajouté des interventions
spécifiques pour améliorer la santé des femmes et des
enfants. Au fil du temps, les gouvernements successifs ont
adopté une approche prudente consistant à donner la priorité
aux services de santé pour les mères et les pauvres tout en faisant
judicieusement appel aux ressources humaines et économiques.
Les améliorations qui en ont résulté dans le domaine de la
santé féminine sont appuyées et renforcées par des mesures
visant à autonomiser les femmes socialement et politiquement
par le biais de l’éducation, de l’emploi et de l’engagement social.
Les premiers documents écrits du Sri Lanka – à commencer par
des textes médicaux des IXème et Xème siècles – ainsi que son
passé colonial donnent un aperçu inhabituel de l’évolution de la
santé maternelle dans le pays. Les formations officielles pour
sages-femmes ont débuté en 1879, sous le gouvernement colonial
anglais et le Registre général recense les chiffres de mortalité
maternelle depuis 1902. Cette abondance d’informations et
de connaissances permet d’évaluer les résultats des différentes
approches de la santé maternelle au fil du temps. Une description
claire des compétences exigées d’elles a permis de professionnaliser
les sages-femmes et une politique d’absence de
blâme a permis d’enquêter sur les décès maternels.
Les résultats ont été spectaculaires. La mortalité maternelle a
diminué de moitié entre 1947 et 1950. Treize ans plus tard, le
taux de mortalité maternelle a de nouveau été divisé par deux.
Une fois les structures et réseaux sanitaires mis en place, l’amélioration
constante de l’organisation et de la gestion clinique a
permis de réduire le rapport de mortalité maternelle de 50 %
tous les 6 à 11 ans. En outre, de 1946 à 1971, le taux d’alphabétisation
des femmes est passé de 44 à 71 %. La présence de personnel
qualifié à l’accouchement et les accouchements institutionnels
ont également augmenté. Le rôle de la sage-femme est
devenu progressivement celui d’une assistance aux accouchements
en établissements, au fur et à mesure que ceux à domicile
diminuaient en nombre, passant de 8 % en 1970 à 2 % à
peine en 1995. Depuis 1965, les sages-femmes jouent également
un rôle dans les services de planification familiale offerts de
plus en plus largement par les pouvoirs publics.
Le développement du système de santé sri-lankais constitue
depuis longtemps un modèle pour d’autres pays en développement,
car il montre le degré de réussite auquel on peut arriver
dans le domaine de la santé maternelle et néonatale lorsqu’on
applique de façon judicieuse des stratégies saines et des ressources
suffisantes, assorties d’une réelle volonté politique. En
dépit de ces progrès en matière de santé maternelle et infantile,
bien des obstacles demeurent. Ces dernières années, le pays se
heurte à une pénurie d’agents de santé : d’après les Statistiques
sanitaires mondiales 2008, il n’y avait que 6 docteurs et 17 infirmiers
et sages-femmes pour 10 000 habitants. En outre la diminution
des ressources financières a entraîné une détérioration
des services et les dépenses affectées à la santé représentaient
environ 5 % du PIB en 2005. Les dépenses privées pour la santé,
la plupart non remboursées, représentent plus de la moitié des
dépenses de santé totales.
Autre problème pour le Sri Lanka, comment assurer la sécurité
alimentaire de ses habitants, en particulier si les prix des denrées
alimentaires restent élevés au niveau mondial. Le pays a
toujours des taux de dénutrition élevés chez ses nouveau-nés et
les enfants de moins de 5 ans et les dernières estimations internationales
signalent que plus d’un nouveau-né sur 5 présentent
des insuffisances pondérales à la naissance et 23 % des enfants
de moins de 5 ans souffrent d’insuffisance pondérale modérée
et grave. Pour soutenir les avancées obtenues en matière de
santé néonatale et infantile, il faut absolument améliorer le
niveau d’allaitement exclusivement au sein pour les enfants
de moins de six mois, qui n’est actuellement que de 53 %.
Voir Références, page 107.
LA SANTÉ MATERNELLE ET NÉONATALE : OÙ EN SOMMES-NOUS ? 21