JOURNAL ASMAC - No 5 - octobre 2017

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PERSPECTIVES SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES: ACTUALITÉS EN DIABÉTOLOGIE – LE DIABÈTE SUCRÉ CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT Nouvelles technologies thérapeutiques Le remède miracle n’existe pas, mais de nouvelles technologies et insulines permettent de mieux contrôler la glycémie, ce qui réduit nettement le risque d’hypoglycémie et de complications. Ces progrès revêtent une dimension particulière pour les enfants et adolescents, qui sont sujets à de plus importantes fluctuations quotidiennes que les adultes. Melanie Hess, cheffe de clinique; Urs Zumsteg, médecin-chef, Hôpital universitaire pédiatrique des deux Bâle, endocrinologie/diabétologie pédiatrique Chez les enfants et adolescents, le diagnostic du diabète sucré (type 1) implique presque toujours une insulinothérapie à vie. De nouvelles insulines et des technologies modernes ont permis de les adapter davantage à la physiologie de l’individu. Parallèlement, la qualité de vie a été nettement améliorée, notamment avec l’utilisation de systèmes de pompe à insuline avec capteur ou le flash glucose monitoring. Ces moyens aident les patients, pour autant qu’ils soient motivés et observent le traitement, à contrôler régulièrement leur glycémie sans effort. Un défi Le diabète sucré (type 1, T1D) constitue un défi considérable pour les enfants et adolescents concernés et leurs parents, mais aussi pour l’équipe en charge du suivi. Dans ce groupe d’âge, la maladie, la puberté, la croissance, les journées de sport, les camps scolaires, etc. nécessitent une adaptation régulière de l’insuline. De plus, il s’agit d’éviter des épisodes répétés d’hypoglycémie, car ils peuvent s’accompagner d’effets à court terme – crises convulsives ou perte de connaissance –, mais aussi, à plus long terme, d’entraves de la fonction cognitive ou de troubles de la perception liés à l’hypoglycémie (1, 2). Malgré ces difficultés, il faut veiller à obtenir une glycémie proche de la norme (voir tableau 1) pour minimiser le risque de complications. Pour réussir cet exercice d’équilibriste sans perdre de vue la qualité de vie des patients, on dispose aujourd’hui de différents moyens techniques. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’il s’agit d’outils de gestion de la pathologie. Ils ne peuvent pas faire disparaître le diabète d’un coup de baguette magique. Pompe à insuline avec capteur Le traitement par pompe à insuline pour traiter le diabète de type 1 est employé depuis plus de 40 ans, et en pédiatrie depuis 15 à 20 ans (3). Le débit basal programmable toutes les heures et l’administration Contrôle du taux de glycémie sain bon moyen mauvais Glycémie à jeun (mmol/l) 3.6-‐5.6 5-‐8 >8 >9 Glycémie après repas (mmol/l) 4.5-‐7 5-‐10 10-‐14 >14 Glycémie nocturne (mmol/l) 3.6-‐5.6 4.5-‐9 9 11 Tableau 1: valeurs indicatives du taux de glycémie en cas de diabète sucré (selon 14) supplémentaire de bolus d’insuline aux heures de repas constituent actuellement le traitement le mieux adapté pour les patients de tous les groupes d’âge atteints de diabète de type 1. C’est pourquoi l’utilisation de la pompe à insuline a nettement augmenté dans de nombreux pays au cours des dernières années (4–6). La question de savoir si cela conduit à une amélioration significative de l’équilibre glycémique à long terme et, ainsi, à une réduction des complications chez les patients pédiatriques fait actuellement l’objet d’études. Globalement, si l’on se réfère à la valeur HbA1c, on constate chez les patients suivant un traitement par pompe à insuline un meilleur contrôle de la glycémie par rapport aux patients sous insulinothérapie fonctionnelle au moyen d’injections multiples d’insuline (7). Une amélioration supplémentaire de l’équilibre glycémique peut être obtenue en combinant la pompe à insuline avec une mesure continue de la glycémie (MCG), c’est-à-dire en utilisant une pompe à insuline avec capteur (SAP, sensor-augmented insulin pump) (Illustration 1). Ce faisant, le capteur mesure toutes les cinq minutes le taux de glycémie dans le liquide interstitiel (attention: ne correspond pas 1:1 à la glycémie actuelle, étant donné l’intervalle de plusieurs minutes!) et le transmet à la pompe à insuline. Cela permet de consulter l’évolution de la glycémie au cours des dernières heures. De plus, on peut programmer des alarmes acoustiques en cas de valeurs glycémiques trop élevées ou insuffisantes et afficher la tendance des prochaines minutes. En outre, les systèmes plus récents comportent un déclenchement hypoglycé- 36 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2017
PERSPECTIVES Flash glucose monitoring Depuis mai 2016, un système de flash glucose monitoring (FGM) est disponible en Suisse: le Free Style Libre®. Il a été admis dans la LiMA au 1er juillet et pourra donc plus facilement être remboursé. Il s’agit d’un capteur MCG dont les données ne sont pas transmises continuellement à un récepteur, mais sont collectées activement par un scanner (11, 12). Ce système a certes l’inconvénient de ne pas envoyer de message d’alerte en cas d’hypoglycémie, mais il comporte l’avantage de ne pas déranger le quotidien des patients par des signaux acoustiques. Un autre avantage est que le capteur FGM peut être utilisé pendant 14 jours, alors que la plupart des capteurs MCG ne fonctionnent que cinq à sept jours et nécessitent au moins deux calibrages quotidiens au moyen de la glycémie. Illustration 1: Exemple d’une pompe à insuline avec capteur (SAP), © Medtronic mique individuel (système semi closed loop), ce qui réduit le risque d’hypoglycémie (également nocturne) (8) (Illustration 2). On a pu démontrer que ce système permet non seulement de diminuer les craintes des parents par rapport aux hypoglycémies nocturnes de leurs enfants, mais aussi, en cas d’utilisation régulière, de réduire davantage le taux de HbA1c (9). La prochaine étape consistera en un système closed loop complet qui fait déjà l’objet d’études sur des enfants et adolescents (10). Nouvelles insulines Comme la plupart des médicaments utilisés en pédiatrie, les nouvelles insulines sont introduites avec un net retard chez les enfants et adolescents par rapport à la médecine des adultes. Outre les insulines NPH et normales déjà utilisées depuis de longues années, on utilise aujourd’hui des insulines analogues à effet rapide et de longue durée. Par rapport à l’insuline humaine, elles se caractérisent par le remplacement de certains acides aminés. a) Insulines analogues à longue durée d’action Lantus ® , Levemir ® , Tresiba ® Insuline détémir (Levemir ® ), insuline glargine (Lantus ® ) et récemment aussi l’insuline dégludec (Tresiba ® ) sont les insulines analogues actuellement disponibles et le plus souvent utilisées pour les enfants et adolescents. Elles constituent la base et présentent par rapport aux insulines NPH utilisées autrefois une variabilité réduite (13). De plus, une administration unique la journée/le soir est souvent (Lantus ® ) Bild 2: Ausdruck in der Sprechstunde nach Auslesen der Insulinpumpe petite déjeuner Déjeuner Dîner Courbes de la glycémie interstitielle Arrêt de la pompe en cas de menace d’hypoglycémie Bolus d’insuline pendant les repas ou correction d’un glycémie élevée Illustration 2: Impression des valeurs N° 5 Octobre 2017 VSAO JOURNAL ASMAC 37
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