JOURNAL ASMAC - No 5 - octobre 2017

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PERSPECTIVES Tabelle 2. Gründe, warum bei moderaten Trinkern fälschlicherweise gegenüber Abstinenten ein niedrigeres Krankheits- / Sterberisiko gefunden wurde. Bevölkerungsgruppe Menschen, die gestorben sind, bevor sie in die Studie hätten eingeschlossen werden können Menschen, die überlebt haben, aber nicht in die Beobachtungsstudie eingeschlossen wurden Moderate Trinker, die ihr Trinkverhalten zwischen dessen Erhebung und dem Ereignis verändert haben Starke Trinker Grund für Fehleinschätzung des Risikos von moderaten Trinkern Unerreichbar Unerreichbar, ungeeignet oder nicht willens für den Einschluss Falsche Definition von «moderaten Trinkern» Nicht berücksichtigt beim Vergleich zwischen Abstinenten und moderaten Trinkern Ehemalige starke Trinker Nicht als solche ausgewiesen und / oder nicht berücksichtigt beim Vergleich zwischen Abstinenten und moderaten Trinkern Erklärung Alkohol kann schon in jungen Jahren zum Tode führen, z. B. durch Unfälle oder Suizid. Schliesst die Beobachtungsstudie Teilnehmer erst ab ca. 25 oder Jahre ein, dann fehlen diese Personen auch in der Gruppe der moderaten Alkoholtrinker. Die in die Studie eingeschlossenen «gesunden Überlebenden» haben einen «Selektionsprozess» hinter sich, wodurch die Gesundheitsrisiken von moderatem Alkoholkonsum unterschätzt und die Vorteile überschätzt werden. Gründe für die Nicht-Teilnahme an der Studie sind oft mit Alkoholkonsum verbunden. Untersuchungen zeigen, dass Alkoholkonsumenten (auch moderate), die nicht in Studien eingeschlossen werden, problematischere Trinkmuster und schwerwiegendere alkoholbedingte Folgen haben als Alkoholkonsumenten, die teilnehmen. Wer moderat trinkt, kann sein Verhalten auch verändern und zu einem starken Trinker oder einem Abstinenten werden. Beobachtungsstudien schauen aber vor allem den Gesundheitszustand von Personen an, die nicht nur moderat trinken, sondern die zusätzlich dieses Verhalten auch nicht verändern. Dies stellt eine selektive Gruppe von moderaten Trinkern dar und entsprechende Vergleiche widerspiegeln nicht das gesamte Risiko, welches von moderatem Trinken ausgeht. Zudem wird die Vergleichs-Gruppe (also die Abstinenten) verfälscht, in dem dort eher vulnerable Personen erscheinen können: Gerade im Alter ist eine Krankheit oft ein Grund, weshalb Menschen aufhören moderat zu trinken. Diese vulnerable Gruppe ist dann in der Gruppe der Abstinenten. Die «gesunden» moderaten Trinker bleiben indes in ihrer Gruppe, womit die relativen «Vorteile» von moderatem Trinken «künstlich aufgeblasen» werden. Starkes Trinken ist nicht nur eine Exposition, sondern kann auch eine Folge von moderatem Alkoholkonsum sein und muss deshalb beim Vergleich zwischen moderatem Konsum und Abstinenz mitberücksichtigt werden. Zudem gibt es sehr viele «Confounder», die in Studien nicht berücksichtigt werden (können) und die moderate Trinker gegenüber starken Trinkern fälschlicherweise einen nicht-konsumbedingten Gesundheitsvorteil attestieren. Unter den Abstinenten gibt es auch einige ehemalige starke Trinker. Da diese ein erhöhtes Sterberisiko haben, wird der Gesundheitsvorteil von moderaten Trinkern beim Vergleich mit dem von Abstinenten überschätzt. Die Gruppe der Nicht-Trinker schliesst nicht nur Menschen ein, die nie Alkohol konsumiert haben und damit ein tiefes Krankheitsrisiko haben, sondern auch Ex-Trinker mit hohem Gesundheits- und Rückfallrisiko. Durch den Verglich mit einer Referenzgruppe, die mit Personen mit erhöhtem Gesundheitsrisiko «kontaminiert» ist, entstehen «künstlich» niedrige relative Krankheitsrisiken sowie künstlich hohe relative Gesundheitsvorteile von moderaten Trinkern. Aus dem gleichen Grund, wie oben für die starken Trinker beschrieben, dürfen ehemalige Trinker nicht aus der Analyse ausgeschlossen werden, sondern müssen als separate Gruppe gemeinsam mit moderaten, starken und Nie-Trinkern untersucht werden, was in den allermeisten Studien nicht gemacht wurde. Erstellt basierend auf [54] 42 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2017
PERSPECTIVES Tabelle 3. Vorteile der «mediterranen Ernährungsweise» für die Gesundheit. Gesundheitseffekte der Medi terranen Ernährung Risiko-Reduktion für Mortalität durch koronare Herzkrankheit Ausmass 20 – 40 % Risiko-Reduktion für Krebs- Mortalität 20 – 30 % Risiko-Reduktion für Gesamt-Mortalität 17 – 25 % Risiko-Reduktion für kardio vaskulären Erkrankungen Risiko-Reduktion für Diabetes Typ 2 (Inzidenz) Abnahme von Körpergewicht, BMI, Bauchumfang Verbesserung bei Komponenten des metabolischen Syndroms Angepasst nach [76] Box 1. Eigenschaften der «mediterrane Ernährungsweise» 25 – 45 % 25 – 30 % Im Schnitt 5 Kilo nachhaltiger Gewichtsverlust variabel, um 30 – 40 % Lebensmittel: • Täglich Gemüse, Früchte sowie Nüsse, Samen oder Kerne • Nahrungsfaserreiche Kohlenhydratquellen (z. B. Vollkornprodukte) • Öle, die hauptsächlich aus einfach ungesättigten Fettsäuren bestehen, für die Zubereitung (Olivenöl, Rapsöl) • Milchprodukte (ungesüsst), Eier, Fisch, Meeresfrüchten und Geflügel als tierische Eiweissquelle • Rotes Fleisch und Fleischprodukte auf ca. zwei Mal pro Woche beschränken • Zurückhaltung bei Süssem, Durst kalorienfrei löschen • Moderaten Alkoholkonsum zum Essen tolerieren (vorzugsweise Rotwein) Einkauf, Zubereitung, Esskultur: • Zu saisonalen, regionalen und frischen Lebensmitteln greifen • Nur ausnahmsweise stark verarbeitete Produkte • Abwechslungsreich einkaufen, zubereiten und essen • Dämpfen und Garen statt Frittieren und Panieren • Mit frischen Kräutern und Gewürzen zubereiten • Gemeinsam eine Mahlzeit zelebrieren • Die mediterrane Ernährung erlaubt alles – mit Mass. Es gibt keine Verbote Angepasst nach «aTavola – Die hausärztliche Kurzintervention zur gesunden Ernährung, Ärztemanual». sum Gesundheitsrisiken, wie ein erhöhtes Sucht- und Unfallrisiko, sowie ein erhöhtes Risiko für manche Krebsarten [51, 55, 59]. Für Viele ist das abendliche Glas Wein aber auch einfach ein Genussmittel und ein Stück Lebensqualität, was dafür spricht ein solches Konsummuster weiterhin zu tolerieren. Die neuen Zweifel an den Gesundheitsvorteilen von Alkohol sollten Ärzte nun aber erst recht davon abhalten, Abstinenten den Konsum von Alkohol nahe zu legen, nur um die HDL-Werte etwas schöner aussehen zu lassen (siehe Abbildung 1). 7. Fetter Fisch ist gesünder als Fleisch Zwei Mal pro Woche Fisch, dafür weniger rotes Fleisch: So lauten die gängigen Empfehlungen nationaler Ernährungsgesellschaften. Tatsächlich können wir unser Sterberisiko möglicherweise senken, wenn wir von Schnitzel und Cervelat auf Lachs und Thunfisch umsteigen [60]. Wahrscheinlich sind aber nicht die viel gelobten Omega-3-Fettsäuren der Grund dafür, sondern ganze einfach die Tatsache, dass wir weniger rotes und verarbeitetes rotes Fleisch essen [61]. Studien zeigen, dass Omega-3-Fettsäuren praktisch keine positive Wirkung auf die Gesundheit, beispielsweise auf Herz- Kreislaufkrankheiten, haben [62,63]. Frühere positive Ergebnisse sind teilweise auf Schwächen der Studien zurückzuführen. So zeigten praktisch nur Beobachtungsstudien nicht aber aussagekräftigere Interventionsstudien einen positiven Effekt [62,63]. Für Menschen, die kein rotes Fleisch und Wurstwaren konsumieren, bringt Fischkonsum also wahrscheinlich keine gesundheitlichen Vorteile. Dies umso mehr, als wir nicht wissen, mit welchen Schadstoffen wilder und Zuchtfisch belastet ist und inwiefern das Fischkonsumenten schaden könnte [64]. Schliesslich würde das ohnehin schon beschädigt Ökosystem der Weltmeere zusätzlich belastet, würden Bewohner der Schweiz und anderer Binnenländern ihren Fischkonsum durchschnittlich auf die empfohlene Menge steigern. 8. Eine Salzreduktion hilft in jedem Fall Dass eine Reduktion der Einnahme an Kochsalz den Blutdruck bei manchen Menschen senken kann, ist wenig umstritten [65]. Die zentrale Frage ist vielmehr, ob diese Reduktion auch mit einem niedrigeren Risiko für Herzinfarkt und Hirnschlag einhergeht, hier herrscht Unklarheit, denn manche Untersuchungen legen nahe, dass das Herz-Kreislauf-Risiko zunimmt wenn die Salzzufuhr zu stark gedrosselt wird, womit wir wieder bei der J- oder U-Kurve angelangt wären [66,67]. Unter den Personen, die viel Salz konsumieren, scheinen zudem nur Bluthochdruckpatienten von einer Salzreduktion zu profitieren, nicht jedoch Menschen mit normalem Blutdruck [67]. Möglicherweise kompensiert der Körper eine Reduktion der Kochsalzzufuhr indem er das Renin-Angiotensin-Aldoseteron-System und den Sympathikus aktiviert. Dies wiederum könnte Stresshormone auf den Plan rufen und die Blutfettwerte verschlechtern [68]. Allerdings stellt sich auch hier die Frage inwieweit die ermittelte J- respektive U-Form der Kurve nicht eine Folge ist von Schwächen im Studiendesign [56]. Fraglich ist auch, wie gut eine 24-Stunden-Urin-Messung, die in Salzstudien angewandt wird, den alltäglichen Salzkonsum abbilden kann [69]. Eine Salzreduktion kann auch unabhängig von dessen Einfluss auf den Blutdruck und Herz-Kreislauf-Sterberisiko Sinn machen. Salziges Essen ist mit Adipositas assoziiert, was definitiv ein Gesundheitsrisiko darstellt [70]. 9. An apple a day keeps the doctor away Fleissige Apfelesser gehen nicht seltener zum Arzt als Personen die diese Frucht meiden. Trotzdem scheinen Apfelliebhaber gesünder zu sein, denn sie nehmen weniger Medikamente ein [71]. Dies wird durch eine Studie bestätigt, die gezeigt hat, dass der tägliche Apfel einen ähnlichen Gesundheitseffekt haben könnte wie Statine. Was klar für den Apfel spricht: verglichen mit den Statinen schmeckt er und hat erst noch deutlich weniger Nebenwirkungen [72]. Wer den Spruch also wortwörtlich versteht, kommt zum Schluss, dass er wahrscheinlich falsch liegt, da täglicher Apfelkonsum nicht zu weniger Arztbesuchen führt. Wer aber da- N° 5 Octobre 2017 VSAO JOURNAL ASMAC 43
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