Journal asmac No 6 - décembre 2023
Sauvetage - Histoires d’hôpitaux et de carottes Politique - Un guide sur la santé planétaire Médecine du sport - Prévention et traitement des blessures Déficits immunitaires secondaires - La substitution par immunoglobulines en hématologie
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Déficits immunitaires secondaires - La substitution par immunoglobulines en hématologie
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Perspectives<br />
ren. Die kumulative Inzidenz einer Hypogammaglobulinämie<br />
bei Patienten nach<br />
allogener Stammzelltransplantation beträgt<br />
nach einem Jahr 24 % und nach drei<br />
Jahren 27 %. Als Risikofaktoren für eine<br />
Hypogammaglobulinämie bei diesen Patienten<br />
wurden lymphatische Malignitäten,<br />
die Behandlung mit Mycophenolat-Mofetil,<br />
tiefe Immunglobulin(IgG)-Spiegel vor<br />
der Transplantation und akute GvHD Grad<br />
2 bis 4 identifiziert [7]. Die negative Auswirkung<br />
des sekundären Antiköpermangels<br />
in dieser Patientengruppe wird durch<br />
eine Studie eindrücklich belegt: Patienten<br />
nach allogener Stammzelltransplantation,<br />
die im ersten Jahr nach Transplantation<br />
IgG-Spiegel von weniger als 4 g / l aufwiesen,<br />
zeigten eine 18 % höhere transplantations-assoziierte<br />
Mortalität, respektive<br />
eine 17 % tiefere Überlebensrate [8]. Die<br />
neuen zellulären Therapien mit «Chimeric<br />
Antigen Receptor(CAR)»-T-Zellen werden<br />
erfolgreich zur Behandlung von aggressiven<br />
B-Zell-Lymphomen eingesetzt. Diese<br />
CAR-T-Zellen reagieren mittels chimärem<br />
Antigenrezeptor (z. B. anti-CD19) spezifisch<br />
mit den Tumorzellen, z. B. Lymphomzellen.<br />
CAR-T-Zellen mit einem chimären<br />
Rezeptor gegen CD19 induzieren ebenfalls<br />
eine sehr effiziente und vielfach langanhaltende<br />
B-Zell-Depletion und somit auch<br />
eine Hypogammaglobulinämie. In einer<br />
Studie mit CAR-T-Zell-Infusion wurde zwischen<br />
Tag 15 und 30 in 35 %, zwischen Tag<br />
31 bis 60 in 27 % und zwischen Tag 61 und<br />
90 in 46 % eine Hypo gammaglobulinämie<br />
(IgG-Spiegel < 4 g / l) rapportiert [9]. In einer<br />
anderen Studie zeigen 67 % der Patienten<br />
90 Tage oder noch länger nach<br />
CAR-T-Zell-Infusion eine Hypogammaglobulinämie<br />
mit IgG-Spiegeln von < 4 g / l<br />
oder es wurde eine Immun globulin-<br />
Substitutionstherapie nötig [10]. Hier gilt<br />
anzumerken, dass die Häufigkeit des Auftretens<br />
der Hypogammaglobulin ämie von<br />
CAR-T-Präparat zu CAR-T Zell Präparat<br />
unterschiedlich ist, wobei dies wahrscheinlich<br />
nicht – oder nicht nur – an den<br />
verschiedenen Präparaten, sondern auch<br />
an den verschiedenen Therapieprotokollen<br />
liegt, die unterschiedliche Definitionen<br />
der Hypogammaglobulinämie aufweisen<br />
und verschiedene Zeitpunkte der<br />
IgG-Messung vorschreiben [11]. Obschon<br />
viele dieser Patienten bereits eine intensive<br />
Vorbehandlung mit Rituximab-enthaltenden<br />
Therapieschemata erhielten und<br />
vor CAR-T-Therapie verminderte Immunglobulin-Spiegel<br />
aufweisen, führt die CAR-<br />
T-Zell-Therapie zusätzlich zu einer weiteren<br />
Verminderung dieser Spiegel [11]. Infektiöse<br />
Komplikationen nach CAR-T-Zell-<br />
Therapie sind häufig und tragen signifikant<br />
zur Mortalität bei. In 23 – 42 % der Patienten<br />
tritt im ersten Monat nach CAR-T-Zell-<br />
Therapie eine infektiöse Komplikation<br />
auf, danach – bis Tag 90 nach CAR-T-Zell-<br />
Infusion – werden diese Komplikationen<br />
noch bei 21 % der Patienten beobachtet [11].<br />
Ein direkter Zusammenhang zwischen<br />
der Hypogammaglobulinämie und infektiösen<br />
Komplikationen kann bei Kindern<br />
in den ersten 28 Tagen nach CAR-T-Zell-<br />
Infusion belegt werden, eine entsprechende<br />
Assoziation konnte jedoch bei Erwachsenen<br />
Patienten noch nicht bestätigt werden.<br />
Therapie der sekundären<br />
Hypogammaglobulinämie<br />
mit Immunglobulinen<br />
Die IgG-Substitutionsbehandlung ist in<br />
der Behandlung des primären und sekundären<br />
Antikörpermangels zentral. Im Jahre<br />
1952 wurden bei einem achtjährigen<br />
Knaben mit rezidivierenden schweren<br />
Infektionen aufgrund einer Aggammaglobulinämie<br />
zum ersten Mal Immunglobuline<br />
verabreicht. Diese erste Substitutionsbehandlung<br />
wurde monatlich subkutan<br />
in Dosen von 3,2 g verabreicht und<br />
führte dazu, dass während einem Jahr<br />
keine Infektionen mehr aufgetreten sind<br />
[12]. In den folgenden Jahren wurden Immunglobuline<br />
hauptsächlich intramuskulär<br />
appliziert. Die Therapie zeigte jedoch<br />
Tabelle 2. Vergleich intravenös vs. subkutanes Immunglobulin.<br />
Pharmakokinetik<br />
Dosierung<br />
Patientenfreundlichkeit<br />
Nebenwirkungen<br />
Reaktion an der Injektionsstell<br />
Patientenzufriedenheit<br />
Intravenös immunglobuline<br />
– Fluktuierende Spiegel<br />
– Alle 3 – 4 Wochen<br />
– Dosis ev. Bestimmt durch Volumen<br />
Toleranz<br />
– Tiefe Talspiegel mit Wirkungsverlust<br />
– Meist gebunden an Spital / Poliklinik<br />
– Gefässzugang erforderlich<br />
– Spezialisiertes medizinisches Personal<br />
nötig<br />
– Erhöhtes Risiko von Nebenwirkungen<br />
– Dosis- und Frequenz-abhängige<br />
– Nebenwirkungen<br />
– Selten<br />
– Bevorzugt durch Patienten, die Angst vor<br />
Nadeln und Eigenverabreichung haben<br />
– Nicht zuverlässige Patienten<br />
Subkutan Immunglobuline<br />
– Konstante Spiegel<br />
– Alle 1 – 2 Wochen<br />
– Frequenz bestimmt durch Dosis,<br />
toleriertes Volumen und Präferenz Patient<br />
– Höhere Talspiegel mit geringem Risiko<br />
Wirkungsverlust<br />
– Meistens zu Hause möglich<br />
– Gefässzugang nicht erforderlich<br />
– Selten, meist milder als bei IglV<br />
– Kann bei Patienten eingesetzt werden<br />
die bei IglV Reaktionen hatten<br />
– Irritation, Schwellung, Verhärtung und<br />
Juckreiz an der Injektionsstelle normal;<br />
Symptome klingen rasch ab<br />
– Erhöhte QoL (Unabhängigkeit, Flexibilität)<br />
– Verminderte Belastung Infrastruktur<br />
– Tiefere Kosten<br />
Anmerkungen: IgSC: subkutane Immunglobuline; IgIV: intravenöse Immunglobuline; QoL: Quality of Life. Tabelle angepasst gemäss [13].<br />
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6/23 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>