il sistema di bilancio delle aziende sanitarie pubbliche. riflessioni e ...

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1.2 L’attività di produzione e l’attenta gestione delle risorse 1.2.1 La valutazione di efficienza, efficacia, economicità e qualità. Gli indicatori Le Asl erogano servizi dotati di cicli produttivi diversi in termini sia di durata sia di complessità delle attività. Le attività vanno dalle prestazioni ambulatoriali, caratterizzate un ciclo produttivo breve, alle prestazioni legate all’attività prevenzione, caratterizzata da un ciclo di produzione a durata variabile a seconda: della tipologia di campagna preventiva, dal ritorno dei benefici a medio o lungo termine, cui si aggiunge la difficoltà di procedere a precise quantificazioni dei benefici. Per tali motivi il finanziamento delle Asl avviene in forme diverse ricorrendo alle tariffe per le prestazioni ambulatoriali, al finanziamento per funzioni obiettivo nel caso della prevenzione e a quota capitaria per tutte le attività di assistenza territoriale. Per gli investimenti più complessi, quali l’implementazione di nuovi servizi, si sono introdotti negli ultimi anni strumenti quali il PFI (Private Finance Initiative) e le partnership pubblicoprivato. La specifica natura degli strumenti utilizzati richiama modelli gestionali di collaborazione pubblico/privato attraverso i quali la Pubblica Amministrazione intende dotarsi di strumenti operativi finalizzati all’erogazione di servizi volti al soddisfacimento di una domanda importante di assistenza sanitaria. Nella visione del legislatore si concretizza il modello innovativo di separazione fra la componente di governo e programmazione dalla componente gestionale. La componente di governo è posta in capo alla Pubblica Amministrazione, mentre per quella gestionale ed organizzativa, si prevede l’opportunità del coinvolgimento della componente privata, capace di mettere a disposizione della collettività le specificità gestionali di flessibilità, efficienza ed efficacia operativa, accompagnate dalla adeguata disponibilità di risorse finanziarie con le quali affrontare progetti complessi ed economicamente impegnativi. Nell’azienda ospedaliera si possono evidenziare cicli di produzione distinti e sostanzialmente brevi, si pensi alla possibilità di eseguire il ciclo di esami diagnostici precedenti un intervento chirurgico nei giorni antecedenti il ricovero, al ricovero stesso che può andare da pochi giorni ad alcune settimane e all’introduzione degli interventi in regime di day hospital. In ogni caso i termini per l’erogazione della prestazione sono relativamente brevi e consentono un ciclo economico breve a fronte del quale si ha in generale un ciclo finanziario lungo dovuto, per cause diverse, ai tempi di liquidazione delle somme da parte della pubblica amministrazione. In linea teorica, cioè in un contesto di concorrenza in cui le tariffe fossero pagate dal privato (individuale o da assicurazioni sanitarie), il ciclo economico di una azienda ospedaliera consente il perseguimento dell’autonomia economica e dell’adeguata potenza finanziaria nel breve periodo salvo, ovviamente, i maggiori tempi per il recupero degli investimenti in edilizia sanitaria e strumenti innovativi di diagnostica per i quali occorre, comunque, considerare i rapidi tempi di obsolescenza. Per governare il processo di produzione delle prestazioni sanitarie occorre prima disegnare il processo di gestione del paziente articolabile nelle fasi seguenti: Fase 1: accettazione; Fase 2: trattamento e registrazione delle informazioni nella cartella clinica; Fase 3: calcolo del differenziale di risultato di salute ottenuto. 24
Poiché l’attività sanitaria non può ridursi alle sole analisi di economicità, è bene che ogni tipologia di azienda sanitaria si prefigga un sistema integrato di rilevazione dei risultati di salute ottenuti al fine di realizzare un sistema di valutazione dell’efficacia conseguita secondo il meccanismo riassunto nella figura 1. Nel corso del percorso terapeutico il paziente deve essere sottoposto oltre che alle valutazioni delle condizioni fisiche iniziali e finali, a valutazioni intermedie per la raccolta dei dati necessari all’elaborazione delle analisi di miglioramento per la valutazione della correttezza delle azioni terapeutiche definite dal responsabile medico e quindi delle attività di cura effettivamente somministrate dal personale medico, infermieristico e tecnico di assistenza. Con l’analisi degli scostamenti dei risultati di outcame rilevato e di outcame atteso si può procedere alla valutazione sia dell’attività sanitaria eseguita sia della correttezza del percorso terapeutico assegnato dal medico responsabile offrendo la possibilità di intervenire sul percorso terapeutico con gli opportuni correttivi (figura 1). Livello outcome Livello finale Livello intermedio Livello iniziale Ingresso del paziente 3 4 1 2 VALUTAZIONE INIZIALE 3 -VALUTAZIONE INTERMEDIA PERCORSO TERAPEUTICO Se OUTCOME RILEVATO < OUTCOME ATTESO* Definizione del Percorso non idonea Applicazione del Percorso non idonea Esempio VALUTAZIONE 4 FINALE Degenza 5 Dimissione •Parametro di riferimento derivante dall’analisi delle linee guida o dalla corretta pratica clinica L’introduzione di Valutazioni Intermedie permette di analizzare lo scostamento tra Outcome Atteso e Outcome rilevato. In caso di differenze anomale è possibile lo studio delle cause. Valutazione ad opera del dirigente Superiore Valutazione del Medico Valutazione del Terapista Studio delle Cause e Ridefinizione del Percorso Le valutazioni lungo il percorso terapeutico, hanno elevata valenza anche per le valutazioni legate all’efficienza della produzione, in relazione a determinati output qualitativi da realizzare. I costi delle attività sanitarie legate alle fasi acute delle patologie hanno una progressività negativa, cioè presentano una percentuale di crescita molto elevata nelle fasi iniziali del ricovero per tendere poi a ridursi nel corso del tempo (figura 2). 3 3 Figura 2 Figura 1 25
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