Cardiologia negli Ospedali n° 160 Novembre/Dicembre 2007 - Anmco

Fig.3
Fig.4
REPORTAGE DAL CONGRESSO ESC
di emodinamica entro la finestra
temporale di 90 minuti raccomandata
dalle linee guida. È stata quindi
sviluppata l’ipotesi che un precoce
intervento farmacologico aggiuntivo
alla PCI, per migliorare il flusso coronarico,
potesse migliorare la prognosi.
Già però nello studio ASSENT-4
PCI, pubblicato nel 2006, si era
visto che i pazienti randomizzati al
trattamento tenecteplase seguito poi
da PCI mostravano un incremento
di mortalità intraospedaliera rispetto
al gruppo di controllo trattato con la
sola PCI.
Lo studio FINESSE riprende lo stesso
approccio utilizzando un diverso
regime terapeutico (Figura 1). Sono
stati randomizzati 2.453 pazienti (in
20 nazioni, nel periodo 2002-2006)
con STEMI suddivisi in 3 gruppi. I
primi 2 gruppi venivano trattati con
due diversi regimi di facilitazione alla
PCI: somministrazione precoce di
dose ridotta di reteplase e abciximab
(n = 828) o abciximab da solo (n =
818). Entrambi i trattamenti venivano
poi completati con PCI. Il terzo
gruppo (n = 806) veniva trattato con
PCI primaria, con utilizzo routinario
di abiciximab nel laboratorio di
emodinamica, appena prima della
procedura di rivascolarizzazione.
L’end-point primario a 90 giorni
(morte, riospedalizzazione per scompenso
cardiaco, shock cardiogeno,
fibrillazione ventricolare rianimata)
non mostrava significative differenze
nei 3 gruppi, nonostante la documentazione
di un miglior flusso
coronarico alla coronarografia basale
nei due bracci della terapia combinata
(Figura 2). Invece i sanguinamenti
furono più numerosi nel gruppo
facilitazione reteplase/abciximab, seguiti
da quello facilitato abiciximab,
rispetto al gruppo trattato con PCI
primaria con abciximab nel cath lab
(Figura 3).
Le conclusioni dello studio confermano
i dati precedenti, cioè che
la terapia di facilitazione (sia con
trombolitico, che con abiciximab, da
solo o in associazione con metà dose
di trombolitico) non è più efficace rispetto
alla PCI primaria (con utilizzo
pre-PCI di abciximab in cath-lab).
CARESSE in AMI
Valutazione randomizzata relativa
al trasferimento di routine per PCI
urgente verso la gestione locale di
pazienti ricoverati con STEMI in
centri senza emodinamica, inizialmente
trattati con reteplase, eparina
e abciximab. Il CARESS, quindi,
mette a confronto due strategie, una
di angioplastica facilitata (eparina
+ abciximab + reteplase nel centro
senza PCI e quindi immediato
trasferimento per PCI verso eparina
+ abciximab + reteplase e gestione locale
con trasferimento solo in caso di
PCI rescue). I pazienti che venivano
trasferiti per PCI immediatamente
dopo la terapia farmacologia avevano
minor incidenza di eventi combinati
(morte, nuovo infarto miocardico,
angina refrattaria) a 30 giorni
rispetto al gruppo gestito localmente
(4.1% vs 11.1%, p< 0.001) (Figura
4). Questo vantaggio, dovuto essenzialmente
ad una marcata riduzione
dell’evento ischemia refrattaria, era
presente nonostante il fatto che il
36% dei pazienti inizialmente gestiti
localmente fosse poi stato trasferito
per PCI rescue.
Secondo Vergheut, che ha discusso
lo studio, i risultati dimostrano che
i pazienti con STEMI ricoverati in
ospedale senza possibilità di PCI,
hanno beneficio dall’immediato
trasferimento ad un centro con
possibilità di PCI, dopo aver ricevuto
un trattamento farmacologico
trabolitico, e che di conseguenza
le linee guida sulla PCI dovrebbero
essere modificate nel senso che tutti
i pazienti con STEMI dovrebbero
essere immediatamente trasferiti per
PCI, dopo la somministrazione della
terapia trombolitica.
Questo studio, insieme ad altri numericamente
piccoli, precedentemente
pubblicati (GRACIA-1, SIAM III,
CAPITAL-MI), conferma il dato che
una PCI precoce dovrebbe essere eseguita,
di routine, dopo la trombolisi.
Sono però necessari studi randomizzati
per chiarire la problematica del
tempo ottimale della PCI (2.5 ore nel
CARESS vs 17 ore dopo la trombolisi
nel GRACIA).
STENT MEDICATI
La controversia continua?
Al congresso Mondiale di Barcellona
dello scorso anno avevano suscitato
grande scalpore i dati relativi al follow-up
a lungo termine dei pazienti
trattati con gli stent medicati di
prima generazione, Cypher e Taxus,
con le metanalisi di Cammenzind e
Nordmann che avevano dimostrato
un eccesso di mortalità e di trombosi
molto tardiva correlata all’uso dei
DES. Da allora si è aperto un ampio
dibattito nella comunità scientifica
cardiologica e sono stati pubblicati
altri dati.
Il tema, a distanza di un anno, è
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