Cardiologia negli Ospedali n° 160 Novembre/Dicembre 2007 - Anmco

REPORTAGE DAL CONGRESSO ESC
32 arteriosa e lo scompenso destro.
Tuttavia per semplicità è anche stata
proposta la classificazione in scompenso
cronico riacutizzato e scompenso
acuto de novo. I pazienti con
scompenso cronico riacutizzato sono
il 62% e differiscono in maniera
significativa da quelli con scompenso
de novo per la maggiore presenza
di malattia coronarica nota, diabete
mellito, ipertensione, fibrillazione
atriale, insufficienza renale, anemia,
BPCO, valvulopatia. I due gruppi
differiscono anche per la causa
precipitante, che risulta essere una
sindrome coronarica acuta nel 42%
dei casi nei pazienti con scompenso
de novo, contro il 23% nei pazienti
con scompenso riacutizzato, mentre
in questi ultimi una delle cause precipitanti
più frequenti continua ad essere
la scarsa compliance alla terapia
(31%). Il dato impone una continua
riflessione sulla necessità di implementare,
in ogni realtà, programmi
di gestione dello scompenso cardiaco
anche nella fase extraospedaliera. La
mortalità ospedaliera risulta elevata
(6.6%), maggiore nei pazienti con
scompenso de novo rispetto a quelli
con scompenso riacutizzato (8.1 vs
5.8%), ma questa tendenza si inverte
ad un anno, quando sono i pazienti
con scompenso cardiaco riacutizzato
ad avere una maggiore mortalità.
La mortalità intraospedaliera risulta
molto alta nello shock (39%), mentre
lo scompenso con ipertensione
risulta avere una buona prognosi, sia
ospedaliera (mortalità 1.5%) che a
distanza. Fattori predittivi di mortalità
sono l’età, la creatinina elevata, la
pressione arteriosa inferiore a 110,
l’iposodiemia, il diabete e il pregresso
infarto, mentre sono fattori protettivi
l’assunzione di ACE inibitori e
betabloccanti.
In una sessione sulla classificazione
dello scompenso acuto, sulla base
dei dati della Euro Heart Survey on
Heart Failure II, è stata giudicata
come valida nella sua semplicità la
classificazione in scompenso cardiaco
riacutizzato e scompenso de novo,
ma si è ribadito che solo le 7 classi
proposte dalle Linee Guida ESC 2005
possono essere utili a fini descrittivi,
terapeutici e prognostici.
Per quanto riguarda la valutazione
dei pazienti i dati della Survey evidenziano
ancora discrepanze rispetto
alle linee guida: solo nel 62 % dei
pazienti osservati è stata effettuata
la misurazione della troponina, e
l’ecocardiogramma è stato eseguito
nel 71% dei pazienti. Sono, inoltre,
ancora sotto utilizzati i vasodilatatori
(nel 70% dei casi con edema polmonare
acuto), la coronarografia
(effettuata nel 50% dei casi con diagnosi
di sindrome coronarica acuta)
e la conseguente rivascolarizzazione
miocardica, la terapia betabloccante
alla dimissione (61%) e l’impianto
di ICD (5.8% a tre mesi nei pazienti
con FE < 30%).
La CPAP riduce la mortalità nell’edema
polmonare acuto?
Sempre sullo scompenso acuto
nell’ambito della sessione delle Hot
Line sono stati presentati i risultati
dello studio 3CPO sull’efficacia
della ventilazione non invasiva nei
pazienti con edema polmonare acuto
cardiogeno. In letteratura era già
stata dimostrata in passato l’efficacia
della ventilazione non invasiva nella
Fig. 8
riduzione dell’acidosi, della frequenza
cardiaca e respiratoria rispetto al
trattamento con ossigeno in maschera.
Una metanalisi pubblicata nel
2005 indicava una riduzione anche di
mortalità del 50% (dal 22 all’11%),
ma gli studi erano eterogenei e di
piccole dimensioni. Lo studio 3CPO
ha randomizzato 1069 pazienti con
edema polmonare acuto in 26 dipartimenti
di emergenza nel Regno
Unito, allo scopo di valutare l’efficacia
e la sicurezza della ventilazione
non invasiva e se questo trattamento
sia in grado di ridurre la mortalità.
I pazienti sono stati randomizzati a
terapia con ossigeno, CPAP (ventilazione
continua a pressione positiva)
e NIPPV (ventilazione non invasiva
a pressione positiva). I parametri
clinici (acidosi, frequenza cardiaca e
respiratoria) ad un’ora risultano migliorati
nei pazienti trattati con CPAP
o NIPPV rispetto a quelli trattati con
ossigeno, mentre la mortalità a 7 e 30
giorni non è risultata differente tra
i tre gruppi (Figura 8). Non si sono
osservate differenze tra la CPAP e la
NIPPV, che che è stata, però, meno
tollerata. E’ interessante inoltre osservare
che la percentuale di pazienti
con edema polmonare arruolati nello
studio che rispondevano all’attuale
definizione di infarto miocardico
(definito o probabile) arriva quasi al
50%.
VALVULOPATIE
Le valvulopatie sono un problema in
estinzione ?
Enriquez Serano ha evidenziato
come le valvulopatie siano ben lungi
dall’essere un problema in estinzione:
attualmente il 2.5 % della