Cardiologia negli Ospedali n° 160 Novembre/Dicembre 2007 - Anmco

AREA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE
48 massimo valore è assegnato all’ecocardiogramma,
allo spessore mediointimale
carotideo, alla funzionalità
renale, alla microalbuminuria ed alla
distensibilità arteriosa, tutti parametri,
ad eccezione dell’ultimo, tutto sommato
fattibili e a costi non elevati.
Le novità tra i test di routine e raccomandati
sono indicate nel Box 2. Di
particolare rilievo l’automisurazione:
viene raccomandato di evitare che il
paziente effettui misurazioni troppo
numerose, ma di consigliarla subito
prima dell’assunzione dei farmaci,
per avere dati sulla durata dell’effetto
terapeutico.
Le evidenze terapeutiche
Anche alla luce della recente metanalisi
del BPLTTC, si conferma
che il beneficio sostanziale della
terapia è legato alla riduzione dei
valori tensivi di per sé, anche se
alcuni effetti favorevoli sembrano
essere meglio esercitati da alcune
classi di farmaci. I calcioantagonisti,
meno utili nella prevenzione dello
scompenso cardiaco, sembrano più
utili nei confronti della prevenzione
dell’ictus, mentre gli ACE-inibitori in
quella degli eventi coronarici. Viene
confermato l’effetto protettivo dei
farmaci ad azione sul sistema renina
angiotensina sulla funzionalità renale.
A differenza delle Linee Guida
americane che considerano i tiazidici
il trattamento di prima scelta nel
paziente con ipertensione lieve non
complicata, tutti i farmaci antipertensivi
hanno pari dignità come trattamento
di prima scelta, anche perchè
la maggior parte dei pazienti necessita
di più farmaci per raggiungere
il valore pressorio desiderato. Viene
ancora lasciata al medico ampia
discrezionalità nella scelta del regime
terapeutico (monoterapia o associazioni,
a dosaggio variabile) purché si
raggiunga il goal tensivo. La terapia
deve essere però personalizzata sulla
base delle caratteristiche cliniche e
delle comorbidità. Qualora quindi
non esistano condizioni specifiche,
la scelta dovrà tener conto del costo,
della tollerabilità e della presenza di
controindicazioni.
Per quanto riguarda il momento in
cui iniziare il trattamento, scompare
purtroppo la flow chart esaurientemente
esemplificativa presente
nelle Linee Guida 2003, che viene
sostituita da una tabella che riporta,
in corrispondenza delle singole
classi identificate dai livelli pressori e
dai fattori di rischio/danno d’organo/patologie
concomitanti, il tipo
di intervento consigliato. Le Linee
Guida prevedono che la terapia vada
iniziata immediatamente nei pazienti
con ipertensione severa e nei pazienti
con malattia cardiovascolare e
renale (almeno fino a valori pressori
di 120/80 mmHg).
L’obiettivo pressorio per la maggior
parte dei pazienti rimane sotto i
140/90 mmHg, ma mentre nel precedente
documento il raggiungimento
di valori minori di 130/80 mmHg
era raccomandato solo ai diabetici,
ora viene esteso ai pazienti con infarto
miocardico, ictus, insufficienza
renale cronica e proteinuria.
Un paragrafo a parte è dedicato
ai pazienti con fibrillazione atriale
cronica, in cui è necessario mantenere
la sistolica sotto i 140 mmHg
per prevenire il rischio di ictus e
di emorragie. Viene citato l’effetto
dei farmaci ad azione sul sistema
renina-angiotensina sulla riduzione
delle recidive. La sindrome da apnea
notturna viene inserita tra le cause
di ipertensione resistente e viene ampliato
lo spazio dedicato alle emergenze
ipertensive ed all’ipertensione
maligna, nonché all’individuazione
delle cause di ipertensione secondaria,
anche se con considerazioni
generiche e senza indicare valori di
cut-off per i test diagnostici.
Sotto il profilo del rigore metodologico
è stato osservato che il documento
non rispetta i tre item necessari
per qualificarlo “EBM based”:
- identificazione del ruolo dei componenti
del gruppo di progetto: non
viene indicato chi sia stato incaricato
di selezionare e valutare la qualità
delle pubblicazioni scientifiche e di
assemblare le singole evidenze in
raccomandazioni di buon comportamento
clinico;
- identificazione delle fonti di evidenza
e del metodo di ricerca sistematica
delle evidenze di buona qualità: non
è specificato come sia stata condotta
la ricerca bibliografica ed in particolare
i criteri di inclusione e di
esclusione dei lavori;
- identificazione di un livello di forza
delle singole raccomandazioni: viene
sostenuta la necessità di raccomandazioni
che non abbiano valenza di
protocolli coercitivi e che valorizzino
la scelta personale del medico, unica
figura in grado di “personalizzare il
trattamento”.
Le raccomandazioni non sono pertanto
accompagnate da informazioni
di grading sul rispettivo “livello di
forza e/o evidenza”, cioè su affidabilità
ed efficacia. Inoltre il problema