Cardiologia negli Ospedali nÂ° 160 Novembre/Dicembre 2007 - Anmco

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AREA SCOMPENSO CARDIACO 50 Introduzione Gli inibitori della HMG-CoA reduttasi, o statine, sono farmaci efficaci nel prevenire e trattare le malattie cardiovascolari, riducendo la mortalità e gli eventi maggiori in pazienti www.anmco.it/aree/elenco/scompenso con coronaropatia stabile. Analisi retrospettive suggeriscono anche un effetto protettivo nel post-infarto, con miglioramento a breve termine della sopravvivenza. Le statine inoltre migliorano la prognosi dei pazienti sottoposti a procedure coronariche percutanee o endoarterectomia, e dei pazienti emodializzati o in corso di sepsi. Nello Scompenso Cardiaco Cronico (SCC), al contrario, non esistono evidenze di efficacia dimostrata attraverso trials clinici, poiché i pazienti affetti da SCC sono stati sistematicamente esclusi dagli studi sulle statine nella cardiopatia ischemica. I dati che abbiamo oggi a disposizione derivano da analisi retrospettive o studi osservazionali, studi prospettici di piccole dimensioni, con mancanza di uniformità in termini di dosaggio e molecole utilizzate. In questa breve revisione prenderemo in esame i risultati degli studi di mortalità nello SCC, partendo dai presupposti teorici, per arrivare agli studi animali e clinici. Considerazioni teoriche Nonostante la forte evidenza scientifica in favore dell’utilizzo delle Statine nello Scompenso Cardiaco Cronico Razionale e prospettive future di Mariantonietta Cicoira Le statine sono farmaci efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità in prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia ischemica. Dati recenti derivati da piccoli studi randomizzati o da analisi post-hoc di grandi trials hanno evidenziato benefici clinici anche nello SCC statine nella cardiopatia ischemica e nella prevenzione di questa, non vi sono ancora dati sufficienti per rispondere al quesito se questi farmaci possano apportare benefici clinici anche in pazienti con SCC. In particolare mancano informazioni sulla sicurezza e sulla efficacia delle statine nello scompenso cardiaco. Bisognerà chiarire se debbano essere trattati solo i pazienti con cardiopatia ischemica o se viceversa l’utilizzo vada esteso anche ai pazienti con SCC di diversa eziologia, ed inoltre saranno necessarie delle indicazioni sui dosaggi corretti. Nel prendere queste decisioni, per guidare la terapia è corretto basarsi su surrogati comunemente utilizzati nella cardiopatia ischemica (ad es. LDL colesterolemia) o sarebbe invece opportuno considerare altri endpoints, come il rimodellamento ventricolare, che rappresenta un processo fisiopatologico fondamentale nello SCC?
AREA SCOMPENSO CARDIACO L’utilizzo delle statine nello SCC è attualmente discutibile, poiché questa condizione rappresentava un criterio di esclusione nei grandi trials Le statine determinano una serie di effetti favorevoli nello SCC, dal miglioramento della funzione sistolica ad una riduzione delle aritmie e dell’infiammazione Dati preliminari derivati da piccoli studi animali o analisi post-hoc di grandi trials suggeriscono un effetto prognosticamente favorevole delle statine nello SCC Attualmente sono in corso due grandi trials sugli effetti prognostici della rosuvastatina nello SCC; i risultati dimostreranno l’utilità del farmaco indipendentemente dall’eziologia Riduzione della colesterolemia: il vero obiettivo? Una recente ipotesi (teoria lipoproteine - endotossina) suggerisce che nello SCC elevate concentrazioni di colesterolo totale potrebbero avere un ruolo protettivo. Secondo tale teoria, le lipoproteine potrebbero contribuire a modulare le citochine proinfiammatorie ed il lipopolisaccaride batterico (LPS), presente in elevate concentrazioni nel circolo periferico a causa della traslocazione batterica attraverso la parete intestinale in condizioni di congestione del circolo splancnico. La conseguenza sarebbe un miglioramento della funzione ventricolare sinistra, poiché sia le citochine che il LPS hanno effetti inotropi negativi. Da questo punto di vista, la riduzione delle lipoproteine sarebbe quindi sfavorevole, in quanto porterebbe all’incremento di citochine e LPS con conseguenze negative per la funzione sistolica. Inoltre, analisi retrospettive dimostrano che paradossalmente elevati livelli di colesterolo totale sarebbero protettivi nei pazienti con SCC, indipendentemente dall’eziologia sottostante. Rimane però da stabilire se esista una differenza prognostica tra pazienti con ipocolesterolemia indotta dalle statine e pazienti non in trattamento ipolipemizzante. Potenziali effetti benefici delle statine I meccanismi sottostanti ai benefici clinici osservati durante trattamento con statine sono numerosi ed ampiamente dimostrati. La maggior parte di questi sono legati ad un effetto sul rimodellamento ventricolare e le aritmie, entrambi surrogati di mortalità nello scompenso cardiaco. Ad esempio, lo SCC è caratterizzato da una disautonomia, la quale a sua volta correla con la gravità della malattia ed il rischio di morte, e che viene migliorata dalla terapia con statine. Nel post-infarto le statine comportano ulteriori vantaggi, inibendo la deposizione di matrice extracellulare, esercitando un effetto antinfiammatorio diretto attraverso l’inibizione delle citochine, ed interagendo con il sistema renina-angiotensina. Più specificamente, le statine inibiscono l’ipertrofia miocardica indotta dall’angiotensina II e sono in grado di prevenire l’apoptosi miocitaria. Inoltre, le statine inducono l’espressione di eNOS, stimolando quindi la produzione di ossido nitrico. In modelli animali di infarto miocardico, la marcata riduzione di mortalità osservata durante trattamento con atorvastatina è strettamente legata alla ridotta fibrosi interstiziale nella zona non infartuata rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, le statine hanno una dimostrata capacità angiogenica e favoriscono la riendotelizzazione dopo un danno ischemico. Dati clinici: infiammazione, rimodellamento e prognosi Esistono in letteratura numerosissime pubblicazioni relative all’effetto delle statine sul rimodellamento e sulla funzione ventricolare sinistra, che si associano ad un significativo miglioramento della qualità della vita 51
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