Cardiologia negli Ospedali nÂ° 160 Novembre/Dicembre 2007 - Anmco

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AREA EMERGENZA-URGENZA 36 genza-Urgenza, ha costituito una Commissione congiunta chiamata ad elaborare un“position paper” per delineare i requisiti minimi necessari a definire un percorso di valutazione del dolore toracico adeguato ed al tempo stesso applicabile in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale. Dopo un lavoro lungo 2 anni ed un cammino non privo di ostacoli, la Commissione ha prodotto un testo che ha una duplice finalità, ovvero: a) valutare le evidenze scientifiche per l’utilizzo degli strumenti diagnostici e la loro inclusione nel “Percorso di valutazione del Dolore Toracico” (PDT) b) delineare la strutturazionequadro (requisiti minimi) di un PDT da applicarsi nei singoli ospedali. Il testo pone l’accento sulla importanza della raccolta dei dati anamnestica e clinici mediante una scheda scritta (questionario) che accompagna il paziente dall’ingresso fino al termine del suo percorso, vuoi che questo coincida con la dimissione oppure con il trasferimento in uno specifico reparto. Essa include inoltre un “chest pain score” per valutare la tipicità/atipicità dei sintomi lamentati dal paziente, sottraendola alla soggettività di ripetute valutazioni (vedi Tabella1). Vengono poi definiti in modo preciso i parametri per la lettura in senso “ischemico” dell’ECG, in modo che essi possano essere condivisi senza equivoci sia dai Cardiologi che dai Medici d’Urgenza, dirimendo così il problema della responsabilità dell’interpretazione del tracciato all’ingresso, anche se viene ribadita l’utilità di una lettura congiunta il più ampia possibile in caso di dubbi iniziali. Nel campo dei marcatori cardiaci, viene conferito un ruolo centrale alle troponine cardiache, come, ormai inequivocabilmente, l’evidenza scientifica dimostra, semplificando al massimo il pannello biochimico con il consiglio di basarsi unicamente sulla loro misurazione e, solo nell’impossibilità di misurarle, di ricorrere al CKMB in misurazione di massa. Alla TAC multislice, il testo dedica un’ampia revisione della letteratura, ma ancora non consiglia la metodica come alternativa valida al percorso “classico”, soprattutto per motivi di costi e di sicurezza, data la quantità di radiazioni a cui viene esposto il paziente. Infine il Documento pone l’accento sulla necessità che l’implementazione del “percorso dolore toracico” in ogni singolo ospedale sia seguito da un “team” di 2 persone, un medico d’Urgenza ed un Cardiologo, che si assumano la responsabilità di coordinare sia l’organizzazione dei protocolli interni che la loro “audit” periodica. La Tabella 2, estratta dal lavoro, schematizza i percorsi sanitari delineati dalla Commissione ed avallati da entrambe le Società Scientifiche di settore. Lo sforzo sin qui prodotto richiede ora di essere implementato per cercare di rendere il più omogeneo possibile l’approccio al problema dolore toracico su tutto l’ambito nazionale. Questa è la sfida che la Commissione, a nome di ANMCO e SIMEU e con il sostegno fondamentale dell’Area Emergenza-Urgenza, si è data per i prossimi mesi. Rimanete sintonizzati per seguirne gli sviluppi.
www.anmco.it/aree/elenco/utichotline AREA EMERGENZA-URGENZA Tabella 2: percorsi sanitari consigliati Diagnosi (ECG12D + biomarcatori Probabilità di SCA Percorso/azioni consigliate 1) ST-T elevato persistente, BBSn di nuova insorgenza (vedi sezione ECG12D per dettagli) 1) ST slivellato transitorio, ST slivellato, T negative (vedi sezione ECG12D per dettagli) 2) Elevazione tipica delle Troponine al prelievo basale (T o I) ≥99° percentile/ CV-10% (vedi capitoli biomarcatori per dettagli) Molto alta (SCA STEMI) Molto alta (SCA NSTEMI/AI) • Attivazione percorso riperfusione vaso responsabile dell’IMA secondo PDT locale: • Ricovero in TIC • Ricovero in <strong>Cardiologia</strong> ed in presenza di instabilità emodinamica, eventuale attivazione del Laboratorio di Emodinamica per coronarografia + eventuale rivascolarizzazione urgente 37 1) ECG12D normale/non diagnostico* (Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della rispolarizzazione, BBSn, presenza di ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS; vedi sezione ECG12D per dettagli) 2) Assenza di elevazione della troponina al prelievo basale o valori basali ≤99° percentile/ CV-10% (vedi capitoli biomarcatori per dettagli) 1) ECG12D normale/non diagnostico* (Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della rispolarizzazione, BBSn, presenza di ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS; vedi sezione ECG12D per dettagli) 2) Assenza di elevazione della troponina al prelievo basale o valori basali ≤99° percentile/ CV-10% (vedi capitoli biomarcatori per dettagli) Alta/intermedia 1) Alta: - CPS ≥4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS ≥4 con 1 dei seguenti elementi: età >70 anni, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile 2) Intermedia: - CPS 70 anni, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile Bassa CPS
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