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O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO …assistência que ainda predomina tem suas práticascentradas no atendimento terciário, tendo o hospitalpsiquiátrico como referência. Entretanto, importantesmudanças no sistema de saúde pública do País vêm acontecendo,possibilitando a criação de um cenário privilegiadopara implementação de transformações significativasdas práticas e saberes na área da saúde mental.Esse novo cenário surge com a reforma psiquiátricaque, por meio do discurso de vários atores sociais, promoveuma mudança de paradigma deslocando o lugar dolouco, que antes era representado apenas pelo discursoda medicina. A reforma psiquiátrica representou umaestratégia fundamental para que ocorressem mudançasna assistência prestada ao portador de sofrimento psíquicodo final dos anos 70 até os dias atuais, tendo comoobjetivo principal a desconstrução do processo de segregaçãosocial da loucura. Trata-se de um movimentoque questiona as condições marginalizadas de vida e aforma excludente de atenção a que estão submetidas aspessoas com sofrimento mental.A Reforma Psiquiátrica é um processo histórico deformulação crítica e prática de propostas mais ousadas,que visam o resgate da cidadania através do desmonteprogressivo dos hospitais psiquiátricos e a criação deserviços substitutivos, tais como centros de referênciaem saúde mental, hospital-dia, centro de convivência eambulatórios (9) . Trata-se de um movimento em prol daconstrução da cidadania e da reabilitação psicossocial doportador de sofrimento psíquico.No Brasil, a Reforma Psiquiátrica surge de forma maisconcreta em fins da década de 70. As imagens de pacientespsiquiátricos flagrados em pleno abandono nos pavilhões,corredores e quartos de manicômios brasileirosassustaram o país nas décadas de 70 e 80. Nos anos 80,com a Reforma Sanitária, privilegia-se no campo da saúdemental a discussão e a adoção de um movimento dehumanização da assistência ao doente mental. Esse movimento,que até então se restringia à humanização doshospitais psiquiátricos, amplia-se com discussões sobreas possibilidades de atendimento fora do hospital. Surgeo movimento chamado de desinstitucionalização.Desinstitucionalização toma um significado dedesconstrução do processo de segregação social da loucura,e, ao mesmo tempo, de recomposição da cidadaniado doente mental. Segundo Amarante, “não significaapenas desospitalização, mas desconstrução, isto é, separaçãode um modelo arcaico centrado no conceito dedoença como falta e erro, centrado no tratamento dadoença como entidade abstrata (...) é um processo, nãoapenas técnico, jurídico, legislativo ou político; é acimade tudo, um processo ético, de reconhecimento de umaprática que introduz novos sujeitos de direito e novosdireitos para os sujeitos”. (9)Nesse sentido, o processo de desinstitucionalização,compreendido como a transformação da maneira de lidarcom a experiência da loucura, não se identifica apenascom as propostas que objetivam a simples reorganizaçãodos serviços extra-hospitalares, mas requer a produçãode novas formas de pensar a instituição, percebere interagir com a experiência do sofrimento psíquico.Delineia suas práticas e saberes na construção de umnovo modo de tratar e conviver com a loucura. ParaRotelli (10) , “esse processo dar-se-ia através de um trabalhoterapêutico enriquecedor da assistência global, complexae concreta dos pacientes; construindo-se estruturasexternas diferentes aos manicômios”.No que diz respeito à desinstitucionalização comoum processo, contrastando-a com a possível cronificação(institucionalização), mencionamos a problemática emtorno das reinternações dos pacientes. Um doscondicionantes institucionais que confirma ainda o hospitalcomo referência do tratamento da crise psíquica ereforça a exclusão e segregação do doente mental é oconstante retorno do paciente à instituição hospitalarpsiquiátrica. As reinternações do mesmo, bem como asinternações prolongadas, acabam resultando na perdados laços sociais e na dificuldade de readaptação dospacientes à sociedade.No que diz respeito a esses retornos, acreditamosque pacientes com história de várias internaçõesestabeleceram, ao longo dos anos, vínculos apenas coma instituição hospitalar. A sua qualidade de vida, durantea permanência na instituição hospitalar, muitas vezesencontra-se empobrecida, com sérias limitações dashabilidades sociais e da capacidade de autonomia paraatividades da vida diária. Acreditamos, ainda, que o recebimentodos egressos e suas famílias pelos serviçossubstitutivos, no momento da saída da instituição hospitalar,é importante para a desinstitucionalização dessespacientes.A desmontagem dos hospitais psiquiátricos e as mudançasde paradigma na assistência psiquiátrica, segundoDelgado (11) , implicam a transformação das relações depoder, o rompimento com todo o sistema punitivo-coercitivoe o resgate da singularidade do doente mental,rotulado, durante décadas, apenas como “louco”. Para asuperação do modelo hospitalocêntrico, é fundamentalrelativizar o poder para transformar as relações, as instituiçõese os contextos, acentua o autor. Isso significareconstruir as bases objetivas dessa realidade,redimensionando os dados subjetivos que a sustentam.A reestruturação da assistência psiquiátrica impõe,portanto, a revisão crítica do papel hegemônico ecentralizador do hospital psiquiátrico e, ao mesmo tempo,propõe uma reflexão acerca do trabalho realizadonos serviços substitutivos.Na tentativa de modificação das crenças e preconceitosda sociedade em relação ao doente mental, devemosnos atentar para a maneira como os profissionaisentendem e lidam com a loucura. Dentro dos serviçossubstitutivos corremos o risco de repetir a mesma lógicamanicomial se não rompemos com os paradigmas quefundamentam a assistência psiquiátrica. Desviat (8) mencionaque “o que faz a instituição não são os muros, masas pessoas; os muros mais difíceis de se transpor são oscriados pelas pessoas, porque estes têm uma consciênciamuito real”. Juntamente com pacientes e familiares,os profissionais devem ser vistos como seres ativos eempenhados na construção do projeto proposto pelareforma psiquiátrica.68 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):65-69, jan/mar, 2005
A reforma psiquiátrica permite a inclusão de conceitosimportantes que por tantos anos estiveram fora dodiscurso no trato com a loucura: desospitalização,desinstitucionalização, reabilitação psicossocial, cidadão,sujeito. Os serviços substitutivos trazem consigo estesconceitos e estão ligados à noção de continuidade, poisdevem ser dispositivos dinâmicos, que produzam ação epromovam uma nova concepção - a concepção da diferença.Não se trata de impor a igualdade, mas de garantiro respeito à diferença, “fazer das experiências da loucuraalgo que possa transmitir na cultura, sem exclusãoda subjetividade, ou seja, sustentando a possibilidade dosujeito”. (12) Como diz Cavalcanti (13) “o problema não estátanto em ‘pirar ou não pirar’ mas em o que se faz comesta ‘piração’ (...) ajudá-lo a fazer desta tragédia existencialalgo que vale a pena”.O portador de sofrimento psíquico pode ser sujeitode sua própria história e para que isso seja possível épreciso extinguir a lógica manicomial que circunscreve ouniverso da loucura. A reforma psiquiátrica traz essapossibilidade de interação entre a sociedade, a loucura eas instituições. Assim, a sociedade pode aprender a entendere respeitar o “louco” em seu direito de ser o queele é, em sua realidade psíquica. Trata-se, portanto, deum movimento que busca restituir ao “louco” o direitode expressar sua subjetividade com dignidade, sem estigmas,sem preconceitos.CONSIDERAÇÕES FINAISA desinstitucionalização como um processo, objetivanão apenas a reorganização dos serviços substitutivos,mas requer a produção de novas formas de pensar einteragir com a experiência da loucura, promovendotransformações na realidade assistencial. Salientamos quea desmontagem dos hospitais psiquiátricos implica tambémmudanças no saber e no fazer dos trabalhadores,seres de transformação do contexto e das relações.Os princípios que norteiam a reforma psiquiátricaapresentam-se como possibilidades de mudança da relaçãosujeito/instituição. Sendo um processo complexo eem construção, gera experiências que conduzem aoaprendizado e ao aprimoramento na busca da melhorforma de lidar com a loucura. Transformando a realidadeassistencial, a reforma psiquiátrica oferece um entrelaceentre a cidade e a loucura, priorizando a dimensãoda cidadania. Nesse sentido, transformam-se as relações,as instituições e o contexto, produzindo possibilidadespara tornar-se sujeito.Considerando todas as conquistas da reforma psiquiátrica,a política atual de saúde mental traz um avançosignificativo em relação à política que tinha ahospitalização como único mecanismo para o tratamentodo portador de sofrimento psíquico.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1-Vianna P. A reforma psiquiátrica e as associações de familiares: unidadee oposição. São Paulo: Escola de Enfermagem da USP, 2002. (Tese,Doutorado).2-Martinez P. Direitos de Cidadania: Um lugar ao sol. São Paulo:Scipione,1996.3-Machado J. O Alienista. Porto Alegre: L&PM, 1998.4- Zenoni A. Qual a instituição para o sujeito psicótico? In: Psicanálise einstituição: a segunda clínica de Lacan. Belo Horizonte: Abrecampos.Ano1, n.0 junho, 2000.5-Basaglia F. A Instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico.Rio de Janeiro: Graal, 1985.6- Goffman E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva,1992.7-Miranda C. O parentesco imaginário. São Paulo: Cortez, 1994.8- Desviat M. A reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.9- Amarante P (organizador). Loucos pela vida: a trajetória da reformapsiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.10- Rotelli F. A instituição inventada. In: Rotelli F, Leonards O, Mauri D,RisoD. Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 1990.11- Delgado P. Perspectivas da psiquiatria pós-asilar no Brasil. In: TundisSH, Costa NR (organizadores). Cidadania e loucura: políticas de saúdemental no Brasil. 2ªed.Petrópolis: Vozes, 1990.12- Lobosque A M. Experiências da loucura. Rio de Janeiro: Garamond,2001.13-Cavalcanti MT. Sobre o tratar em psiquiatria. Arq Bras Psiq NeurolMed Legal, 2000.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):65-69, jan/mar, 2005 69
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