Ladda ned - Svenskt Demenscentrum
Ladda ned - Svenskt Demenscentrum
Ladda ned - Svenskt Demenscentrum
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Formulär för intervju vid misstänkt demens<br />
Bilaga A<br />
(modifierat efter Vårdprogram Demenstillstånd Borås kommun och Landstinget i Älvsborg 1996)<br />
Namn:…………………………………… Personnummer……………………<br />
Minnesstörning JA NEJ om JA hur länge?…………………<br />
Har patienten svårare än tidigare att komma ihåg<br />
a) tidpunkter<br />
b) personliga förhållanden<br />
c) händelser<br />
d) personer<br />
Spatial oförmåga<br />
Har patienten svårare än tidigare att hitta<br />
a) i nya miljöer<br />
b) i välkänd omgivning<br />
c) hemma i bostaden<br />
Språkstörning<br />
Har patienten svårare än tidigare att<br />
a) läsa<br />
b) skriva<br />
c) följa med i TV-program<br />
d) tala<br />
Märker intervjuaren under samtalet tecken på<br />
a) ordglömska<br />
b) svårigheter att förstå vad som sägs<br />
c) svårigheter att tala<br />
Praktisk oförmåga<br />
Har patienten svårare än tidigare att klara<br />
a) vardagshandlingar (instrumentell ADL)<br />
b) telefonera<br />
c) ADL<br />
Förändrat beteende<br />
Har patienten visat tecken på<br />
a) omdömeslöshet<br />
b) känslomässig avflackning<br />
c) känslomässig instabilitet (ökande humörväxlingar)<br />
d) aggressivitet<br />
Ange eventuellt avvikande beteende vid observation av patienten under intervjun<br />
Intervjun kompletteras med kommunens vårdtagardata om social situation och hjälpbehov<br />
Patientens och/eller anhörigas tillstånd att lämna denna information till utredande läkare<br />
har inhämtats datum………<br />
Intervjudatum…………<br />
Intervjun utförd av (namn, titel)<br />
……………………………………………<br />
57
Change language