Ladda ned - Svenskt Demenscentrum

66
Läkarintyg i samband med demensvård
(Finns att hämta i PROFFdoc, dokument/blanketter)
Namn:………………………………………………Personnummer:…………………
1 Orsak till hjälpbehovet:
2 Provtagning för basal demensutredning, datum:
3 Demenssjuksköterskans utredning, datum:
4 Grundläggande läkarundersökning p g a demenssymtom, datum:
5Bedömning efter utredning:
a Symtombild förenlig med hjärnskadesyndrom:
0 frontalt/frontotemporalt 0 parietalt 0 subkortikalt
0 globalt 0 blandform 0 obestämt
b Patienten kan vara störande för omgivningen p g a följande beteendeförändring:
c Aktuell funktionsförmåga
enl Berger grad………………
enl Katz ADL-index……………
d Övriga sjukdomar eller behov av behandling:
e Behov av kompletterande utredningar inklusive ev remissdatum:
6 Diagnos (demensorsaker), en eller flera:
7 Utifrån medicinska grunder rekommenderas 0 dagsjukvård
0 gruppboende
0 korttidsvård (växel- eller
avlastningsvård)
0 sjukhem
Underskrift
Ort och datum
Telefonnummer
Namnunderskrift
Befattning
Bilaga D