Kvalitetsredovisning 2012 - Stockholms sjukhem

AvvikelserAvvikelser 2012 2011 2010Tillbud 336Negativ händelse 419Totalt antal avvikelser 755 866 638Allvarlig vårdskadaBetydande 22Katastrofal 0Typ av vårdskadaTrycksår 47 7Fall 378 471Läkemedelsavvikelser 160 163Resultatet 2012 är registreringar i gamla rapport systemet framtill 1 mars och därefter i HändelseVis.Definitioner:Tillbud innebär att något hänt men patienten har inte drabbats.Negativ händelse innebär att något har hänt och patienten hardrabbats av vårdskada, ett fall innebär t ex alltid att patientendrabbats av negativ händelse (vårdskada) oavsett om kroppsligskada uppstått eller inte.AnalysI och med införandet av det webbaserade stödet föravvikelsehantering, HändelseVis, den 1 mars 2012 ochändrad klassificering i enlighet med Socialstyrelsenriktlinjer finns inte möjlighet att i detalj jämföra 2012 årsavvikelser med föregående år. Vår bedömning är dockatt avvikelseregistreringarna har ökat efter införandetav HändelseVis och att återföringen till rapportören harförbättrats.Vi har under en följd av år arbetat med att öka avvikelserapporteringenoch kunskapen om dess betydelsei patientsäkerhets- och förbättringsarbetet. Ökningarär därför inte säkert en ökning i det faktiska antalet av ­vikelser utan möjligen en följd av bättre rapporteringsföljsamhet.Att antalet avvikelser i år är lägre (tabellovan) än förgående år förklaras av att vi tidigare ocksårapporterat ”risk” som avvikelse. Antalet rapporteradetrycksår är fler 2012 än 2011. I Händelsevis rapporteraskombinationen ”trycksår/risk för trycksår”, vilket ökardet totala antalet. Vi är inte nöjda med resultatet ochvi fokuserar nu särskilt på trycksår i sårprocessen.Antalet fall har minskat vilket vi ser som effektav förbättringsarbetet i fallpreventionsprocessen.Vi bedöm mer att rappoteringsföljsamheten när detgäller fall är god. Läkemedelsavvikelserna är på sammanivå som förra året men vår bedömning är att benägenhetenatt rapportera ökat. Vi fortsätter arbetet medläkemedel med målet att minska antalet avvikelser.Allvarliga vårdskador utgörs främst av konsekvenserav fall där sex frakturer och några sårskador inträffatVad gäller läkemedelsavvikelser har ingen avvikelseresulterat i bestående skada men i två fall transport tillakutsjukhus för övervakning. I denna kategori räknasäven några trycksår samt enstaka händelse av dåligtbemötande där patientens upplevelse får anses medförtlidande.Avvikelserapportering är en viktig del i vårt kvalitetsochpatientsäkerhetsarbete. De lärdomar vi får genomatt aktivt följa och analysera avvikelser ger oss ett underlagför förbättringsarbete i processerna och bidrar till attvi kan erbjuda en god och säker vård. Under året harvi fortsatt arbetet med att stimulera rapportering av avvikelser.Vi arbetar med händelseanalyser för att stärkaunderlaget till förbättringar i vårdprocesserna. Alla avvikelsergår via enhetschefen till aktuell processledareför analys, och förbättring av processen.HändelseanalyserFjorton händelseanalyser och tre omfattande journalgranskningarhar gjorts under året. Fem av dessa avserfall med fraktur som följd, fem avser läkemedel ochberör ordination, administration samt narkotikasvinn.Två händelseanalyser avser trycksår och de övriga avserföljsamhet till rutiner.Lex MariaIngen Lex Maria anmälan har gjorts under året.PatientnämndenPatientnämnden har under året haft elva ärenden somavser Brommageriatriken varav sex ärenden har kommittill vår kännedom som en begäran om yttrande. Övrigahar hanterats av Patientnämnden.De ärenden vi har fått tillfälle att yttra oss över harhandlat om olika uppfattning om vårdinnehåll, omjournalutlämnande, bristande omvårdnad samt ombemötande.Klagomål och synpunkterVi arbetar systematisk med att ta emot, registrera ochanalysera klagomål. Vår folder ”Klagomål och synpunkter”finns lättillgänglig för alla patienter och närstående.Vi har under året fått in 46 synpunkter/förbättringsförslag(jämfört med 30, 2011). Vi har haft som mål attöka antalet registrerade klagomål och synpunkter menfortfarande finns en, sannolikt stor, underrapportering.De flesta klagomål och synpunkter löses direkt på platsoch alla rapporteras inte men vi fortsätter arbetet meden ökad registrering i syfte att få volymer som detekterarsystemfel. Tillgänglighet, bemötande och kost är vanligaområden för synpunkter.Bemötandefrågorna arbetar vi med inom ramen förvår satsning på vårdmöten med omtanke, respekt ochkunskap. Synpunkter avseende kosten vidarebefordrastill vårt kök för analys. Tillgängligheten handlar om attnågra patienter upplever att man får vänta för länge vidbegäran om hjälp under vårdtiden. Vi kommer att ägnauppmärksamhet åt denna fråga under 2013.32BROMMAGERIATRIKEN